二甲医院创建医疗资料 PPT

平均住 院日分 析；整 改通知 书；通 报、质 量简报 及落实 情况
医师 科务会 “三基 （院周 三严” 会）记 培训及 录本;内 考核记 网文件 录本； 通知、 业务学 记录、 习记录 学习情 本；制 况 度职责 培训；
带教人 临床路 员名单； 径小组 实习、 名单； 进修、 新业务、 路径表 轮转人 新技术 单本土 员入科 完成情 化；临 单、考 况；立 床路径 勤表、 项、申 目录； 培训及 请等内 临床路 考核登 容 径单病 记、病 种管理 历书写 记录本； 情况等
各级各类 人员的制 度、职责 （医院出 的书，以 及科室特 殊操作、 特殊岗位 人员的制 度等）
危急值 医师交接 报告接 疑难病 班本；医 受登记 例讨论 科主任手 师排班本； 本；住 记录本； 册；科室 危重病人 院患者 死亡病 质量与安 抢救登记 ≥30天 例讨论 全管理小 本；出院 登记本 记录本； 组活动记 病人登记 与非计 术前讨 录；各级 本；出院 划再次 论记录 文件 病人随访 手术患 本 登记本 者管理 评价表
主持医师（姓名和职称）总结： 记录人签名及职称： 主持人签名及职称： 年 月
日
盒3 核心制度：
疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本 要求： 1、各科室重大手术术前要及时上报； 2、严重手术并发症如DVT、肺栓塞需要及时上报；
重大手术报告审批制度 一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器 官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的 手术。我院界定的重大手术包括： 1、我院《手术分级管理办法》中规定的三级及以上手术中难度特别大，过程 尤其复杂者； 各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、 研究性手术； 2、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象的手术； 3、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。 4、年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，年龄小于3岁的儿童手术，特 殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术或存在医 疗纠纷的再次手术，进入司法程序患者的手术； 5、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确 预后不良或危险性很大的手术，可能导致毁容或致残的手术； 6、肢体减灭或重要脏器摘除的手术； 7、 传染病患者的手术； 8、邀请省级专家来院参加的手术； 二、报告审批程序及要求 1、科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明 确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方 案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在 完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负 责填写《重大手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前一天上报医务科 审核。 2、医务科审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手 术风险、预后等问题做全面了解，报主管院长审核同意，必要时组织院内或 院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。 3、医务科或主管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会 审核。 4、新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规 项目管理前，每例手术都应报告和审批。 5、传染病患者的手术上报医务科，并依据传染病管理的法律、法规施行。 6、手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。
制度等） 1、新印制制度职责已完成，请及时领取额。 2、科室所有的特殊操作，请打印后存放与此。 3、新版十八项核心制度已交付印刷，近期下发。 4、锁建军主任转来的，巧记十八项医疗核心制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看 （三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危 重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制 度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度） 常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打 针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电 话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅哥又打电话来了危急值啊！（危急值报告制 度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是 挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和 管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）
临床科室 质量控制要求
医教科 2018年5月18日
档案盒目录
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基本 情况
基本 情况
核心 制度
核心Βιβλιοθήκη Baidu制度
医疗 医疗 医疗 科室 业务 教学 临床 科研 质量 质量 质量 管理 学习 管理 路径
人员基本 情况，每 个人的执 业资质、 职称证的 复印件； 治疗小组 分组；科 室设备清 单，特殊 操作授权 批准文件
盒3 核心制度：
姓名 讨论日期及时间 主持医师（姓名及职称） 参加讨论医师签名 （姓名及职称） 性别
疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本
术前讨论记录（疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录） 年龄 年 月 日 时 分 入院时间 讨论地点 住院号
（必须手工签名）
一、 管床医生汇报病情：（简明扼要、重点突出） 1、患者基本信息； 2、病历摘要， 3、阳性检查结果， 5、初步诊断， 6、治疗经过， 7、讨论目的：如诊断意见、治疗意见、手术方式、死亡原因、经验教训等等； 二、个人发言： 1、本科人员按职称、职务由低到高就讨论目的分别发表个人意见，并提出存在问题； 2、讨论医生就本专业情况进行分析、评价； 3、参加讨论人员不得少于3人。 4、主刀医生必须发言。 三、三级及以上手术必须进行术前讨论。 四、疑难病例应及时完成讨论，当月确实无疑难病例时，讨论例数不少于2例。 五、死亡病例讨论据实记录。 六、疑难病例、死亡病例均可以进行回顾性讨论。
盒1
基本情况：人员基本情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科
室设备清单，特殊操作授权批准文件、
本盒资料一式两份，临床科室和医教科 各一份，若科室资料不全，可到医教科 复印。 医学装备科已将设备清单送达科室，请 及时归档。
盒2
基本情况：各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的