内科学高血压病课件ppt

- 阻滞剂
钙拮抗剂
ACE 抑制剂
实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
有并发症和合并症的降压治疗
1、脑血管病 2、冠心病 3、心力衰竭 4、慢性肾衰竭 5、糖尿病
顽固性高血压治疗
服全剂量的三种或三种以上 的不同作用机理(必须包括利 尿剂)的降压药物，血压仍 ≥140/90mmHg。
⒉体征
主动脉瓣区第二心音亢进、呈金 属音 第四心音
主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早 期喀喇音 左心室肥大体征
三、恶性或急进型高血压
DBP≥130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、 渗出和乳头水肿，肾损害进展迅 速，常死于肾功能衰竭、脑卒中 或心力衰竭
四、高血压引起的并发症
心力衰竭 心房颤动 主动脉夹层 左心室肥厚
ACEI尤其适用于
伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 肥胖患者
禁忌症
绝对：妊娠、高血钾、双侧 肾动脉狭窄
⒌血管紧张素Ⅱ受体 阻滞剂ARB
氯沙坦50mg-100mg qd 缬沙坦80mg-160mg qd 伊贝沙坦150mg-300mg qd
ARB尤其适用于
⒊CCB
非洛地平缓释片（波依定） 2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd
CCB尤其适用于
老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠
禁忌症
相对：快速性心律失常、充 血性心力衰竭
⒋血管紧张素转换酶 抑制剂ACEI
卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 贝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利 4mg qd 雷米普利2.5-10mg qd
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
14
其他因素
避孕药
阻塞性睡眠呼 吸暂停综合征 (OSAS)
四、发病机制
四、发病机制
一.血压的调节 神经调节体液调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素－血管紧张素－醛固酮系统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗 七.内皮功能异常
给药原则
长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量
给药原则
较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则
⒈利尿剂
双氢克尿噻（氢氯噻嗪） 12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离） 1.25mg-2.5mg qd
利尿剂尤其适宜于
老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病
禁忌症
绝对：痛风 相对：妊娠
⒉β受体阻滞剂
美托洛尔25mg- 100mg bid 阿替洛尔50mg-100mg qd 比索洛尔5mg-10mg qd 卡维洛尔12.5-25mg qd-bid
β受体阻滞剂尤其适用于
SBP与DBP不在同一标准时， 以高者为准 既往有高血压病史，目前正 在服用降压药物，现血压虽 未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收 缩压水平分为1、2、3级
二、流行病学
原发性高血压是最常见的心 血管病 长期高血压是多种心、脑血 管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器 的结构与功能，最终可导致 其功能衰竭
原发性高血压 （高血压病）
Primary hypertension 李国标
高血压
指以血压升高为主要表现伴或 不伴有多种心血管危险因素的 综合征
原发性高血压（高血压病）90%95% 继发性高血压（症状性高血压） 5%-10%
一、高血压诊断标准
中国高血压防治指南(2004)
血压分类 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 正常血压
危险因素、靶器官损害、并存 临床情况 既往药物治疗
体格检查
测量双上肢血压(必要时测量 双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底
常规实验检查项目
血生化：血钾、空腹血糖、血脂 (TC、LDL-C、HDL-C、TG)、 血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖 和尿沉渣镜检 心电图
肾脏损害为主，出现较早
⒉肾血管性高血压
单侧或双侧肾动脉狭窄
肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化
上腹部或肋脊角可闻及血管杂音
3.原发性醛固酮增多症
高血压伴低钾血症、肌无力、 周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低
4.嗜铬细胞瘤
阵发性高血压
伴交感神经兴奋表现、血糖升 高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物 3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸 (VMA)增高
正常高值 高血压
＜130(≥90) ＜85(≥60)
130-139 ≥140
85-89 ≥90
中国高血压防治指南(2004)
血压分类 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 90-99 轻度(1级) 140-159 中度(2级) 160-179 100-109 ≥180 ≥110 重度(3级) ≥140 单纯收缩期 ＜90
较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后
伴充血性心力衰竭 妊娠
禁忌症
绝对：Ⅱ-Ⅲ°AVN、
病窦、哮喘、 COPD、急性心衰
相对：周围血管病、 糖耐量减低、运动 员或经常运动者
⒊钙通道阻滞剂CCB
硝苯地平5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同） 30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid
⒌皮质醇增多症
Cushing 综合征
高血压伴向心性肥胖、满月 脸、水牛背、皮肤紫纹、毛 发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多
⒍主动脉缩窄
多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不 高或降低
⒎妊娠高血压
发生于妊娠中后期
分娩后或终止妊娠后部分恢 复为正常血压 部分演变为原发性高血压
200 150 100 50 0 传染病 恶性肿瘤 心脏病 脑血管病
1957年 2008年
8 2009年中国卫生统计提
中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比
2008年
7 6 5 4 3 2 1 0 10 20 30
泌尿生殖系统疾病 内分泌、营养和代谢免疫疾病 消化系统疾病 呼吸系统疾病 损伤和中毒 恶性肿瘤
心肌梗死
高血压脑病
高血压
痴呆 慢性肾功能衰竭 缺血性 脑卒中 子痫 脑出血
冠心病
并发症
（一）高血压危象 有诱因
血压急剧上升，头痛、面色苍 白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕 吐、心悸气促及视力模糊等症状。 儿茶酚胺分泌增高
（二）高血压脑病
剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦 燥不安、视力障碍、抽搐、意识模 糊、甚至昏迷。 检查：视乳头水肿、颅内压增高
脑梗塞
五、病理改变
4.肾脏
肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭
肾损害
5.视网膜损害
六、临床表现
㈠一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓 慢，多无明显症状， 常于偶尔体格检查 时发现或发生并发 症时才发现
一般表现
⒈症状
头昏、头痛、头晕、头胀、眼 花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、 失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例
注意继发性高血压
40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者
进一步实验检查项目
血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超 声、CT或MRI
高血压患者临床评价
评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度
心脑血管疾病
40 （％）
9 《2009年全国卫生统计提要》－国家卫生
高血压控制状况
美国 美国 中国 中国 NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查 1976-80 1988-91 1991 2002*
知晓率
治疗率
51% 31% 10%
73% 55% 29%
27% 12% 3%
30.2% 24.7% 6.1%
心肌缺血
冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟
Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.
心室扩大
心力衰竭 死亡
二、降压目标
一般情况＜140/90mmHg 老年患者SBP＜150mmHg，但 舒张压不能低于65－70mmHg
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评价其它心血管危险因素和影 响预后与治疗的临床病症
心血管危险因素水平分层
其他危险因素 和病史 I 无其他危险因素 II 1-2个危险因素 III >=3个危险因素 或靶器官损害 1级
收缩压 140-159或
血压（mmHg) 2级
收缩压 160-179或
3级
收缩压 大于180或
舒张压 90-99 低危 中危 高危
⒈合理膳食
限制钠盐、减少脂肪、增 加蔬菜水果、改善饮食结 构、节制饮酒
⒉保持正常体重(BMI ＜25kg/m2) ⒊坚持适量体力活动 ⒋戒烟 ⒌保持良好心态，正确 对待各种环境压力
㈡降压药物治疗
利尿剂 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
进一步实验检查项目
24h动态血压监测、超声心动图、 颈动脉和股动脉超声、空腹及餐 后血糖、C反应蛋白、微量白蛋 白尿、尿蛋白定量、胸片
㈡鉴别诊断
排除继发性高血压
是指由某些确定的疾病或病因 引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制
⒈肾实质性高血压
急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后
五、病理改变
⒈动脉
细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化
五、病理改变
⒉心脏
左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病
五、病理改变
3.大脑
微小动脉瘤形成、破裂、出血— —脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成—— 脑梗死，腔隙性脑梗死
脑出血
粗 率
20 18 16 14
13.58
年龄标化率
17.65
患病率(%)
12.3 9.4
12 10 8 6 4 2 0 1959 1979 1991 2002
5.11 7.73 7.5
图
四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较
7
全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率 变化
死亡率（/10万）
合并糖尿病和／或肾病＜ 130/80mmHg
高危组和极高危组
立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为
中危组
可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为
低危组
可观察血压数月 改善生活方式或行为
改善生活方式或行为
合理膳食 戒烟限酒 适当运动 心理平衡
（三）脑血管病
脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层
七、诊断与鉴别诊断
㈠诊断 ⒈确定血压升高
非同日测量血压≥2次达到标准
⒉排除继发性高血压 ⒊分级与危险分层量化估计预后
临床病史和家族史
重点了解高血压、糖尿病、血 脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、 心律失常、心力衰竭史
舒张压 100-109 中危 中危 高危
舒张压 >=110 高危 很高危 很高危
或糖尿病
IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危
八、治疗
一、目的与原则 最大限度地降低心血管病的 死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性 危险因素 适当处理并存临床情况
导致心血管死亡的事件链
冠脉血栓形成 心肌梗死 心律失常 心肌丧失 猝死 神经内分泌活化 重构
伴充血性心力衰竭
合并糖耐量减低或 糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽
禁忌症
绝对：妊娠、高血钾、双侧 肾动脉狭窄
降压治疗方案
增强疗效 减小剂量 减少副作用 血压超过目标血压20/10 mmHg 以上，应考虑选用2种降压药作 为初始用药
不同种类降压药物之间的联合用药
噻嗪类利尿剂
-阻滞剂
血管紧张素受体拮抗剂
控制率
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。
10
二、流行病学
三高
患病率高 死亡率高 致残率高
二、流行病学
三低
知晓率低 服药率低 控制率低
三、发病因素
原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的 遗传易感性(40%)，加上多 种后天环境因素(60%)的相 互作用，使正常血压调节机 制失代偿所致