颈推脊髓损伤的治疗原则

4、颈推脊髓损伤得治疗原则

4。 1全身治疗

(1)始终保持呼吸道通畅,保证供氧;(2)维持血液循环,保持收缩压在1２kPa以上,保证脊髓血供;(3)维持水电解质平衡,保证充足营养;(4)高热病人应及时

采取降温措施;(5)保持有规律得排便习惯;(6)防止并发症,如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。

4、 2药物治疗

4、２。1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强得松龙,在急诊室即开始使用,前者为20ｍｇ,１次/d,3ｄ后逐渐减量,连续使用7－10d;后者为15mg/ｋg/d ,

分4次使用,3日后逐渐减量,7－ｌＯｄ停药、近年来有人主张大剂量激素冲击疗法,但仍有争议。

4. 2、２利尿剂选择应用或交替使用速尿(20mｇ,１—2次／ｄ,连用６-10ｄ),20%甘露醇(1-2ｇ／kg,l次/6h,连用７－ｌ0d),5０%葡萄糖(6０ｍ１静脉推注1次/４－６h)。

4。２。 3其她药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素(TRH)、二甲亚矾(DMＳＯ) ,酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段,临床偶有少量应用报告。

4. 3高压氧治疗

脊髓损伤早期应用效果较好,有条件者于伤后4 －６h使用,以2、 5个大气压得高压氧治疗,每天1一2次,每次1一2h。

４。4局部降温治疗

即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注得冷却疗法。冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。开始温度为2 －8０C,维持温度为１5０C左右,持续7－8d、适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。

4. 5手术治疗

4、 5。 1开放复位与椎板切除减压术骨折脱位得复位应视为主要得减压措施。椎板切除减压得适应证:①不完全性损伤在观察过程中进行性加重;②闭合牵引

复位后症状无好转,经检查椎管内仍有来自后方得骨折片与软组织压迫;③在开放复位时发现椎板、棘突损伤严重,碎骨片进入椎管或有进入椎管得危险性时,应

同时作椎板切除减压;④锐器或火器伤,疑有椎管内致压物者。椎板切除范围应以损伤节段为中心,上下不超过一个节段,减少不必要得结构丧失,以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。

4。５、 2前路减压颈椎损伤经闭合复位后症状无好转,检查证实有来自椎管前方得压迫,如椎间盘、椎体后缘骨折块等,则可采取前路减压。

4。５. 3内固定与植骨融合术根据颈椎损伤具体情况而定,已在颈椎损伤手术治疗中论述。其主要原则应以操作简单、复位完全、减压彻底为原则,切忌无科学

依据滥用内固定器械。

4、 5、４脊髓切开术即自脊髓背侧正中切开脊髓直达中央沟,清除聚集于脊髓内得液体与血液,有利于肿胀消退。适应证为:①临床神经学表现为完全性截瘫;②X线表现及临床体征估计为非横断性损伤;③术中探查见硬膜囊完整,切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失,脊髓表面血管存在,其它实质较硬,张力增高。

④伤后数天或数周,脊髓内囊肿形成。脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死,不需行脊髓切开;脊髓横断者脊髓切开无治疗作用。在有脊髓切开适应证时,切开越早越好,即在脊髓损伤后早期肿胀时予以切开。一般认为应在损伤后出现感觉机能完全丧失后２4ｈ内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中央已坏死液化,此时切开可能为时已晚、

5陈旧性颈椎、脊髓损伤得治疗

陈旧性颈椎脊髓损伤就是指损伤超过3周后作出正确诊断者。其原因就是:①诊断错误,损伤未被发现或未得到重视;②初诊医生对造成颈椎特殊损伤得生物力

学机制不了解;③早期治疗不正确(包括保守治疗与手术治疗);④外科技术应用错误。陈旧性损伤分为稳定型与不稳定型,功能障碍主要由不稳定所致。颈椎不稳得发生可以就是急性、亚急性或慢性,并可引起临床症状与颈椎影像学异常进

行性加重、不稳定型损伤伴有临床症状者一般需要手术治疗,其目得就是:①解除疼痛症状;②改善神经功能;③维持颈椎稳定性,在可能得情况下纠正畸形。陈旧性颈椎脊髓损伤得手术治疗包括前路与后路途径。其选择标准就是脊髓主要致压物所处得位置、若致压物来自前方则采取前路减压,若致压物主要来自后方则采取后路减压,部分病人脊髓前方与后方均有受压,则根据致压物主次分期先后进行前路与后路减压。脊髓部分损伤晚期手术适应证;①骨折脱位未能复位或未完全复位,仍残留骨性压迫;②经ＣT或ＭR1证实损伤节段存在椎间盘压迫;③合并神经根刺激或压迫;④早期后路曾作减压,症状减轻,但不继续好转并有确凿证据提示压迫存在者。⑤椎间盘损伤严重或骨折脱位仍存在明显不稳,应施行稳定手术者、脊髓完全性损伤就是否选择手术减压主要根据损伤节段与上肢功能决定。对于支配上肢与手部功能得颈髓(C5—C7)尚有部分功能或某些功能动作不能完善者,行颈前路神经根减压常能获得较好效果,但对已经损伤得脊髓,外科治疗就是不可改善得。

三、颈椎损伤得治疗

不同类型得颈椎骨折脱臼得治疗方法,虽然各不相同,但主要在牵引固定、石膏领固定、手术切开复位及融合固定三种方式中选择。现将每一类型损伤得治疗分述如下。

(一)颈椎关节半脱位或暂时性脱位颈椎半脱位,常因“挥鞭”损伤或重物坠落头部引起颈前屈时损伤,多见于第4～６颈椎。因暴力较小,一般(仅少数例外)不足以使颈椎体发生挤压性骨折,仅受伤处之上一椎体得下关节突向前轻度移位,棘间宽度增加(图７2-3)。许多病例在运送医院途中或诊查过程中,经简单得后伸运动,脱位即自行复位,所以常常X线检查无阳性发现。但由于椎体后部得软组织,如小关节囊、棘间韧带、黄韧带,有时甚至后纵韧带可发生撕裂及出血,它也可因脊髓周围出血而致截瘫与死亡。

６)

图7２-3 颈椎半脱位图(C

5～

颈椎半脱位通常症状较轻,主诉常见为颈部疼痛,颈转动时加重。检查可见颈部肌肉痉挛,头略向前倾,局部棘突可有压痛。X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移,棘突间得距离增宽,当脱臼自然复位后,仅可见颈椎生理弧度变直。必