糖尿病酮症酸中毒诊治2018 PPT

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DKA流行病学
• DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。
为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率， 儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展 制定
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DKA的诊断
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一、临床表现
• DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现， 呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。
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病例3
• 入院诊断：幼儿腹泻并重度脱水、支气管炎、败血症？
• 处理：入消化科后血气分析提示患儿酸中毒，予以扩容、 补液、纠酸治疗患儿气促无好转，遂转PICU进一步治疗， 入PICU后完善血气分析仍提示酸中毒，同时发现血糖高 （血糖53mmol/L），追问病史患儿起病后有喜饮水、尿 多、体重不增病史，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌 科进一步治疗。
查体：体温 37.3℃，脉搏 183次/分，呼吸 53次/分，体重：7kg， 血压未测，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病 危面容，皮肤弹性差，前囟凹陷，鼻翼煽动，口唇苍白，口腔粘膜干 燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙， 可及痰鸣音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大， 肠鸣音正常。神经系统查体阴性。
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病例2
• 入院诊断：重症肺炎
• 处理：门诊收入普通病房后通过吸痰、给氧、雾化等对 症处理呼吸困难没有改善，遂转入PICU，血气分析提示 酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追问病史患儿近半 月喜饮水、尿多、体重不增，考虑糖尿病酮症酸中毒转 内分泌科进一步治疗。
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病例3
• 患儿，女，1岁1月，江西南昌人
儿童糖尿病酮症酸中毒 （DKA）诊治
江
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前言
• 儿童糖尿病在儿科疾病中相对少见，随着社会经济发展 和生活方式改变，儿童糖尿病发病率和成人一样呈逐年 增高趋势。
• 因为儿童糖尿病临床表现初期表现不典型，往往不易被 及时发现，发生酮症酸中毒时因表现为不规则深长呼吸， 有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等 症状，严重者出现神志改变，常易误诊为肺炎、败血症、 急腹症或脑膜炎等而贻误治疗。
• 对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐 渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。
• 补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电 监测。对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48 h均衡补液而
不需要快速补液。
• 须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地 输入张力性液体可能加重脑水肿进程
HHS诊断标准
• (1)血糖>33．3 mmol／L(600 mg／d1)；
• (2)动脉血pH>7．30；
• (3)血HC03->15 mmol／L；
• (4)酮体少量(无或微量)[B羟丁酸l±0．2(SEM)mmol／L]
• (5)血渗透压>320mmol/L；
• (6)意识浑沌、恍惚或昏迷。
• 有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患 儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用
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DKA定义
+ 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒为特征的一组症候群。
+ DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏／胰岛索抵抗， 反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结 果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。
• 但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型
• 以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹 症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断
• 因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的 病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。
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一、临床表现
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三、DKA严重程度分度
根据静脉血气、酸中毒的程度分度 1．轻度：pH<7．3，或HC03-<15mmoL／L； 2．中度：pH<7．2，或HCO3-<10 mmoL／L； 3．重度：pH<7．1，或HCO3-<5 mmol／L
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三、DKA严重程度分度
* DKA和高糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmoalar state。HHS)的并存；2型糖尿病患儿可以出现HHS，
含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。
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DKA的治疗
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目标
* 纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发 症，注意识别和处理突发事件。
* 中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正 酮症酸中毒的相关处理
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方法
• 紧急评估、急诊处理和对症处理。 • 治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见国际儿童
(<10 kg，80 ml／kg；10—20 kg，70 ml／kg；～30 kg，60 ml／ kg；～50 kg，50 ml／kg；>50 kg，35 ml／kg)
(2)体表面积法：维持量每日1200—1500 ml／m2(年龄越小，每 平方米体表面积液体量越多)
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一、补液治疗
3．补液疗法：有2种补液疗法可选择
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病例1
患儿，男，10岁7月，江西樟树人
主诉：腹痛伴呕吐1天
现病史:患儿于1天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部及脐周疼痛，持续性，未向他 处放射，无发热，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，混有黄绿色液体，曾在当地 医院治疗，具体不详，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊拟“空腔脏器穿孔”收入住 院。患儿病后精神稍差，饮食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。
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病例1
辅助检查：当地CT提示空腔脏器穿孔 入院诊断：空腔脏器穿孔、轻度脱水
处理：入普外科后复查腹部CT提示空腔脏器穿孔和肠系膜扭转可能， 入院3小时后患儿出现呼吸急促、面色苍白、四肢末梢冷，考虑空腔 脏器穿孔并肠系膜扭转、中毒性休克，经家属同意后急行剖腹探查+ 肠粘连松解术，术中查血气分析提示酸中毒，PH6.88，术后转PICU， 查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追问病史患儿近10天 喜饮水、尿多、消瘦，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科治疗。
第一种补液疗法(48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用)
每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5—2倍。此 种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的 液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1／2张。补 液总量=累积丢失量+维持量
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一、补液治疗
• 快速补液：
• 对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～ 20mL／kg，于30—60 min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重 复，但第一小时一般不超过30 ml／kg。扩容首选晶体液快速输入， 偶尔使用胶体液或其他扩容剂，继之以0．45％的生理盐水输入。
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一、补液治疗
第二种补液疗法(传统补液疗法)
• 按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进行。
• 首先计算需要补充的24 h总液量。
• 液体计算：液体需要量=累积丢失量+生理维持量。累积 丢失量和生理维持量的计算同上。累积丢失液量的1／2 于前8—10 h输入，余量在后余的16 h内补足，补液张力 为1／2张—等张。维持液以1／3张含钾盐水24 h均匀输 入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进 行，一般给予含钾1／2～1／3张盐水输入。患儿可耐受 口服后，自由口服补充含钠、钾液体
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病例2
患儿，男，10月15天，江西南昌人
主诉：气促3天，加重1天
现病史:患儿3天前出现气促，偶有呛咳，无发绀，无流涕，无腹泻， 无呕吐，有低热，体温波动于37.6℃之间，曾在当地医院治疗（具体 用药叙述不清），患儿出现气促加重，面色苍白，精神差，口唇发绀， 在我院门诊予以“可必特、普米克令舒”雾化治疗，不能缓解，携氧 包送入病房。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可。
青少年糖尿病学会(ISPAD)方案
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一、补液治疗
• 1．估计脱水程度：
• 一般DKA时体液丢失为体重的5％一10％。由于脱水时血 液动力学发生改变，常常难以准确估计患儿液体丢失量。
百度文库
• 轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，可按50ml／kg口 服补液。
• 中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差， 眼窝凹陷，按5％一7％计算补液量。
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DKA流行病学
• 新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况 及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。
• 各国报道不一，约15％一70％。国内尚缺乏多中心流行 病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。
• 国外报道儿童1型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达 25％
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• 主诉：发热10余天，腹泻1天，气促半天
• 现病史:患儿10余天前无明显诱因出现发热，体温波动于38℃之间，无 畏寒、寒战，无抽搐，无咳嗽流涕，无恶心呕吐，无腹痛，在门诊予以 “美洛西林舒巴坦钠”抗感染治疗，患儿仍有发热，就诊当天出现腹泻， 解水样便6-7次，无粘液及血丝，无呕吐，有气促呼吸困难，遂门诊拟 “支气管炎、腹泻”收入院。患儿起病来精神极差，食欲减退，睡眠正 常，尿量减少，色淡黄。
(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者
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二、DKA诊断的生化标准
• 血糖>11．1 mmol／L， • 静脉血pH<7．3，或血HC03-<15mmoL／L • 酮血症和酮尿症 • 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA
查体：体温 36.4℃，脉搏 142次/分，呼吸 30次/分，体重：卧床未测，血压 108/41mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，精神差，呼吸急促，无特殊面容，皮 肤弹性差，口唇红润，口腔粘膜干燥，咽部充血，颈无抵抗。两肺呼吸音清晰，两肺 未及干湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平，无包块，有压痛，有反跳痛， 肝脾无肿大，肠鸣音正常。神经系统查体阴性。
DKA通常表现为：
(1)脱水； (2)深大或叹气样呼吸(Kussmaul respiration)； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时伴发热。
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一、临床表现
• DKA的高危因素包括：
• 查体：体温 37.8℃，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，体重：9kg
• 发育正常，营养中等，神志清,眼窝凹陷，口唇红润，口腔粘膜干燥， 咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙，未及干 湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音 正常。四肢循环差，可见花纹。神经系统查体阴性。
• 重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是
提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7％一
10％计算
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一、补液治疗
2．计算补液量：
总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有 液体量
累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％)×体重(kg)× lOOO(m1)
维持量的计算： (1)体重法：维持量(m1)=体重×每kg体重ml数
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一、补液治疗
序贯补液： 48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。
补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。
补液举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5％脱水计算： 累积丢失量为1000 ml，维持量为1400ml／d，48 h补液总 量共计3800 ml。每日补液1900 ml，24 h均匀输入，每小 时补入液体量为80 ml。第1小时一般输入生理盐水，其后 为半张含钾盐水，总液体张力为1／2—2／3张
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如何避免漏诊误诊？
• 应充分了解儿童糖尿病酮症酸中毒的表现形式，提高对 糖尿病及酮症酸中毒的认识，提高临床综合分析能力， 拓宽诊断思维。
• 详细询问病史、家族史，仔细全面地做好体格检查
• 完善必要的医技检查，及时行尿常规、血生化检查，未 确诊前尽量避免予大量葡萄糖液及糖皮质激素治疗，以 防病情进一步恶化