抗结核药物的应用方法

【编号】B2.2.1.49

【名称】抗结核药物的应用方法

【别名】

【适应证】

结核病的发生和发展与结核杆菌在人体内引起的细胞免疫反应密切相关。化学治疗不仅对杀灭结核菌，彻底治愈病人具有决定性作用，而且对控制和消灭结核菌亦具有重要意义。

抗结核药物应用于结核感染的患者。

【禁忌证】

非结核感染的患者不用。

【准备】

进行全面的检查，明确患者的诊断和病情，并向患者交待病情和进一步的检查和治疗方案。

【方法】

目前常用于临床的药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、卡那霉素、对氨基水杨酸、结核清、氧氟沙星。丙硫异烟胺、卷须(卷曲)霉素、环丝氨酸、紫霉素等现未生产，临床上很少使用。

1.抗结核药物的用法和用量 常用抗结核药物的用法和用量，见表1。在急性渗出性病变内结核杆菌，大多数存在于细胞外。慢性增殖性病变内结核杆菌多存在于巨噬细胞内，干酪坏死灶细胞内外都有结核杆菌。异烟肼、利福平、对氨基水杨酸、异烟肼、氧氟沙星对细胞内外的结核菌都有杀菌作用；链霉素、卡那霉素、乙胺丁醇只对细胞外结核菌有作用，吡嗪酰胺对细胞内结核菌有作用。对氨基水杨酸为抑菌药，不能杀菌。表1中所列出的用药剂量可造成血中药物浓度3小时值超过最低抑菌浓度数倍至数十倍，足以杀灭结核杆菌。

2.抗结核药物治疗原则 为了全面实施《1991～2000年全国结核病防治工作规划》中所指出：1963年全国结核病学术会议提出的化学治疗五点原则，经过长期的实践，证明是重要和正确的。五点原则是：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。“早期”指的是对确诊的初治病人，特别是排菌者必须作为治疗重点对象，进行有效的化学治疗，利于杀灭结核菌，治愈病变。“联合”指的是在治疗结核病时，必须是选用两种或两种以上结核药物联合使用。不仅是药物之间起协同的作用，同时延缓和防止耐药菌的产生，以提高疗效。“适量”指的是在用每一种抗结核药物时，以发挥最大的效果而产生最小的副作用，该剂量为

适量。根据体重、肝肾功能状况及疗法的不同药物的剂量不一样，间歇的剂量比每日服药的剂量偏大，表1。“规律”是指强化阶段与巩固阶段每日一次用药或每周2～3次间歇用药都是有规律的，而不是不规则的间断用药。在进展期每日一次服药，强化治疗2个月。间歇化学治疗是根据实验，结核杆菌接触不同药物后，出现不同的延缓生长期而提出的：异烟肼6d～9d、乙胺丁醇4d～5d、链霉素8d～10d、利福平2d～3d。因此，结核菌的延缓生长期为间歇治疗，间歇时间最大限度提供了理论根据。间歇治疗与每日治疗的疗效一样，且节省了人力、物力、财力。“全程’’指结核病治疗的疗程，利福平问世后，提出了短程化疗方案连续用药4～8个月，标准化疗方案为连续用药1年为一疗程。疗程不足往往导致治疗方案的失败，由初治病例转变为难治的复治病例。

3.抗结核治疗方案 为了全面实施《1991～2000年全国结核病防治工作规划》，卫生部委托北京全国结核病防治研究中心组织由北京、上海、广东等省市专家根据近些年防治工作实践和进展，对化疗方案进行了全面的修订，经卫生部防疫司审定，已在全国推行。

(1)初治涂阳(痰涂片结核杆菌检查阳性，简称“涂阳”)病人

以链霉素(S)、异烟肼(H)、利福平(R)和吡嗪酰胺(Z)组合为基础或配合乙胺丁醇的6个月短程方案(1)、(2)、(3)由于痰菌阴转快，疗程短，便于管理是发展方向，应推广实施，见表2。

上表说明强化期2个月除(3)外，每日一次服药。继续期短程4个月，长程10个月，H3R3表示每周三次用药，除(3)外余均为每日一次服药。

(2)初治涂阴(痰涂片结核杆菌检查阴性，简称“涂阴”)培阳(痰结核杆菌培养阳性，简称“培阳”)病人

其治疗方案与初治涂阳病人相同，参照表2，不再分述。

(3)初治涂阴病人

初治涂阴患者的化疗方案，见表3。

上表符号说明短程治疗强化期2个月除(2)外每日服药，长程治疗1个月，每日服药。继续期短程2个月H2R2为每周服两次，长程11个月每日服药。

(4)复治涂阳病人

①初治不规律治疗涂阳病人 可采用初治涂阳方案中的方案(1)，并采取督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续可延长2个月。如延长治疗后仍未阴转，可采用下述治疗方案。

②初治规律治疗失败病人 可采用下列方案，2SHRZE/6HRE(全程隔日用药)。

③慢性排菌者 指曾经多次治疗并已反复应用上述主要抗结核药物而痰菌仍为阳性者，可根据结核菌药物试验，选择敏感的主要及备用抗结核药物合并治疗，疗程8～10个月为宜。

4.结核杆菌对抗结核药物的耐药性

(1)原发耐药：原发耐药指新发现的肺结核患者，从未用过任何抗结核药物，但其排出的结核菌对某些结核药物已具有耐药性。原发耐药在发达国家约为5%～100%，发展中国家一般在15%以上，近年来有增加趋势。根据华西医科大学附属第一医院痰检结果，耐异烟肼、链霉素最多，其次为RFP，对年轻初次发现结核病患者，应警惕是否感染上原发耐药菌株。

(2)继发耐药：继发耐药也称获得性耐药，是初治病人不合理，不规律化疗造成的结果，尤其单一用药或药量不足是产生耐药的直接原因。因此对初治排菌病人，开始治疗应有强化期，采用联合足量用药，以迅速消灭大量菌群，防止产生耐药性。复治病例对用过的药物已具有耐药性，应根据病史或耐药性测定，选用两种或两种以上敏感的药物联合使用，以免造成多种耐药。

(3)交叉耐药：结核菌对一种药物产生耐药性，同时对另一种药物即或未曾用过也有耐药性，即为交叉耐药。发生交叉耐药的药物一般是化学结构或作用机制方面具有类似的条件。可有两种形式。

①单向交叉耐药：在试管内和人体内研究发现，结核菌耐紫霉素同时耐卡那

霉素、耐卡那霉素同时耐链霉素。相反耐链霉素对卡那霉素敏感；耐卡那霉素对紫霉素敏感，其机制尚未阐明。在临床上应按链霉素、卡那霉素顺序选用，可避免交叉耐药而影响治疗效果。

②双向交叉耐药：异烟肼与异烟脘；乙硫异烟胺与丙硫异烟胺；利福平与利福啶、利福喷汀之间均具有双向交叉耐药性。

(4)临床耐药界限：1979年全国结核病防治学术会议上补充修订，制定了抗结核药物耐药性界限，“暂行规定”，统一了我国耐药性测定标准，见表4。

5.肺结核临床类型与诊断公式的应用

(1)肺结核类型：1978年全国结核病防治会议上，制订我国的肺结核分类法，全国已普遍应用。

①原发型肺结核(Ⅰ型)：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

②血行播散型肺结核(Ⅱ型)：包括急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

③浸润型肺结核(Ⅲ型)：包括干酪性肺炎和结核球。

④慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)。

⑤结核性胸膜炎(Ⅴ型)：包括结核性脓胸。

(2)病变范围

按左、右侧，分上、中、下肺野记述。

上肺野：第2前肋下缘内端水平以上。

中肺野：上肺野以下，第4前肋下缘内端水平以上。

下肺野：中肺野以下。

(3)痰菌检查

痰菌检查是诊断和考核疗效的主要指标。痰菌检查以涂(涂片)、集(集菌)或培(培养)表示，痰菌阳性以(＋)表示，阴性以(－)表示。