腰椎椎管狭窄

腰椎椎管狭窄

一、概述

1、定义

腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。多发于40岁以上的中年人。静或者休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状需蹲下或坐下休息一段时间后缓解方能继续行走。随病情加重行走的距离越来越短需休息的时间越来越长。

2、历史

1910年Sumito 报道软骨发育不全发生椎管狭窄；

1911年Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄；

1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄；

1954年Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍；

1955年Shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念；

1972年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被普遍接受。

二、分类

1、根据病因分类：

①原发性腰椎管狭窄（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。常见病因为：1、先天性小椎管；2、软骨发育不良；3、先天性椎弓峡部裂及滑脱；4、先天性脊柱裂。

先天性小椎管

②继发性腰椎管狭窄（97%）：由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。常见病因为：1、退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等；2、创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形；3、椎弓峡部裂致椎体滑脱；

4、脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）。

2、根据临床症状和狭窄部位分类

①中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行；

②神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变；

③混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压。

三、腰椎生理发育

出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三叶草型。

腰椎椎管发育过程

成人腰椎管形态示意图

四、解剖特点

L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔；椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状。

腰椎管：

前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带；

侧壁：两侧椎弓根；

后壁：椎板、后关节和黄韧带；

椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。

侧隐窝（Lateral recess）：椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。

侧隐窝解剖

侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙），其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘，后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。

侧隐窝下部为骨性部，其前为椎体后面；后为椎板峡部；内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。

五、发病机理

腰椎管狭窄症模式图

六、病理

引起椎管狭窄的病理改变是多方面：

1、椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。

2、关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。

3、椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。

4、黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。

5、椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。

6、椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。

7、硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。

常见病理原因引起椎管狭窄

神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间

七、临床表现

（一）症状

1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。

2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。

3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。

4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：

(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。

(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。

5、慢性病程反复发作。

（二）体征

病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。

有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验无明显的放射性疼痛。

八、辅助检查

1、X线检查：脊柱曲度的改变；椎间隙变窄；椎体缘骨赘；关节突关节退变肥大；椎体滑脱；神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位。