卫生服务需求与利用调查表

卫生服务需求与利用调查表

编号

你好！我是齐齐哈尔医学院“社会医学与卫生事业管理”研究组的成员，我们正在做“关于卫生服务需求与利用”的调查研究，希望您能花上几分钟的宝贵时间认真的在下列选项中选出您觉得最符合的选项，您的回答对我们很重要，并且我们会对您的信息进行保密，衷心的感谢您的配合！（在你认为符合的选项上打“√”，“□”做统计用，你不用答。）

第一部分人口学资料

1、你的性别□

①男②女

2、你的年龄岁□

3、你的民族族□

4、你的婚姻状况□

①未婚②在婚③离异④丧偶⑤分居⑥不详

5、你的文化程度□

①文盲或半文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专或大专以上

6、你的就业状况□

①在职②无业

7、你家的人口数人□

8、你家的年收入大约□

①1万元②2万③3万④4万⑤5万以上

第二部分健康状况

1、你的家中是否有需要常年吃药或治疗的病人□

①是（转2）②否（转③）

2、医生诊断所患病种是。□

第三部分生活习惯

1、你是否吸烟□

①是（继续作答2、3、4、5、6、7）②否（转8）

3、你吸烟量一般□

①一天2~5支②一天10支③一天一盒④一天2盒以上

4、你吸烟从岁开始□

5、你认为吸烟对健康有什么危害□

①无害②轻度危害③中度危害④重度危害⑤不了解

6、你是否曾经想过自己或劝阻他人戒烟□

①是②否③不表态

7、你在何种情况下会吸烟□

①同学或朋友相聚时②感到压力大时③无聊时④紧张时⑤烦躁时⑥其他

8、你是否有饮酒的习惯□

①是（转9）②否

9、你饮酒量一般是□

①一天1~2两②一天2~3两③一天3~4两④一天4两以上

第三部分卫生服务需求与利用

1、你享受哪一种类型医疗保障□

①合作医疗②医疗保险③公费④劳保⑤半公费半劳保⑥全自费

2、你家距离最近的卫生医疗机构□

①不足1公里②1~2公里③2~3公里④3~4公里⑤4~5公里⑥5公里以上

3、从你家到最近的卫生医疗机构所需的时间①10分钟以内②10~20分钟③20~30分钟④30

分钟以上

4、在过去的30天里，你最近一次由医生做健康体检距离现在有多久□

①半年②1年③一年半④两年⑤两年以上⑥从未做过体检

5、在过去的30天里，你是否到过医疗卫生部门看病□

①是②否

6、在过去的30天里，你自己实际支付的用于医疗保健的总费用占该时期内个人

收入的%。（除去报销部分费用）□

7、在过去的30天里，你需要到医疗卫生机构看病而未能实现的主要原因是（可

多选）□①认为病情不重②经济困难③自己买药吃④路途遥远⑤获得医疗服务

的时间过长⑥其他

被调查人签名：

、家庭住址：调查人：凌卓

调查日期：2011-4-23