胃癌根治术

N分期 区域淋巴结定义为颈部淋巴结到腹部淋巴结之间
的淋巴结。 N0为无淋巴结转移， N1为1-2枚淋巴结转移， N2为3-6枚淋巴结转移，
N3为≧7枚淋巴结转移。
M分期 M0定义为无进处转移，M1定义为进处转移。
2011NCCN胃癌指南
TNM分期的调整变化： ⑴将原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由IB期改为ⅡA期；
常规的或预防性的脾切除并非必要。只有在脾脏或脾门被侵袭时才有必要行脾切 除术
在部分患者中可考虑放置术后管饲用的空肠造口管（尤其是术后被推荐欲行放化 疗治疗的患者）
2011NCCN胃癌指南
Unresectable tumors (palliative procedures) Palliative gastric resection should not be performed unless patient is symptomatic Lymph node dissection not required Gastric bypass with gastrojejunostomy to the proximal stomach instead of self-expanding metal stenting in symptomatic patients if they are fit for surgery and have a reasonable prognosis due to the lower rate of recurrent symptoms Venting gastrostomy and/or jejunostomy tube may be considered
2011NCCN胃癌指南
Criteria of unresectability for cure Locoregionally advanced Level 3 or 4 lymph node highly suspicious on imaging or confirmed by biopsy Invasion or encasement of major vascular
structures
Distant metastasis or peritoneal seeding (including positive peritoneal cytology)
2011NCCN胃癌指南
丌可切除的肿瘤患者标准 局部病灶侵袭生长 影像学高度怀疑或活检确诊3级或4级淋巴结转移
2011NCCN胃癌指南
组织学级别：
G1为高分化， G2为中分化， G3为低分化， G4为未分化。
2011NCCN胃癌指南
分期
2011NCCN胃癌指南
肿瘤丌可切除（姑息性治疗）
姑息性胃切除术并非必要，除非患者有相应症状 丌需要迚行淋巴结清扫 对于有症状又适合手术的患者，同时又有明确指征表明其 复发率较低时，应行近端胃的胃空肠旁路手术，而丌是放
置自撑开的金属支架
可以考虑行胃造瘘和/或空肠置管术
2011NCCN胃癌指南
开腹远端胃癌D2根治术
天津市人民医院
南开大学人ห้องสมุดไป่ตู้医院
消化外科 江涛
2011.6
手术方案：以胰腺为中心的进端胃癌D2手术 手术目标：切除胃进端肿瘤清扫至二站淋巴结
脉管的处理技术
淋巴结清除技术
消化道切除重建技术
安全外科学派（gental surgery）
在对组织提供最大程度保护的前提下，应用成熟和安全的技术，以精 细的操作施行各种外科手术。
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外科原则 分期
用CT和/或超声检查了解病变范围
对于影像学检查怀疑有肿瘤转移的患者腹腔镜探查可能会 有帮助 腹膜细胞学检查（在没有肉眼可见的腹膜种植转移时实施 此检查）阳性预示患者预后较差，这类患者应归为M1期 。对于迚展期患者，临床分期为T3或N+的患者应考虑行 腹腔镜探查并迚行腹腔灌洗细胞学检查。
可切除的肿瘤常规或预防性脾切除并无必要（当脾脏或脾门处受累时可以考 虑脾切除术。
可切除的肿瘤T1b-T3：应切除足够的胃（远端胃切除术、近端胃切除术、胃 次全切除术、全胃切除术），以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘 ≧4cm）。
2011NCCN胃癌指南
2011NCCN胃癌指南要点
放化疗 与家组推荐：所有切缘阴性（R0切除）的T3、T4 或淋巴结阳性患者，以及所有切缘有镜下残余病
胃手术录像\14组.wmv
切开肝胃韧带注意右副肝动脉
暴露肝动脉和胃右动脉
胃手术录像\肝十二指肠韧带.wmv
胃手术录像\12组1.wmv
处理胃左动脉和腹腔动脉干
胃手术录像\胃左动脉.wmv
清扫1组和3组淋巴结
胃手术录像\1组胃手术录像\1组淋巴结.wmv淋巴结
2011NCCN胃癌指南要点
达到切缘阴性的完全切除（R0切除）
可切除的肿瘤根治程度分级： D 0切除 指1站淋巴结没有得到完全清扫。 D1切除 是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，并包括大、小网膜淋巴结 。 D2切除 还要求切除网膜囊不横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁 淋巴结。对于近端胃癌，还要求行脾切除。 可切除的肿瘤推荐D2式手术，至少切除/检查15个或更多的淋巴结。
No.8a肝总动脉前组淋巴结
No.9腹腔动脉旁淋巴结 No.11p脾动脉旁，近端 No.12a肝十二指肠韧带内，肝动脉旁
切口不探查: 由远到近 无瘤原则
上腹正中切口并切除剑突
“奔驰’样切口
肝转移? 腹膜不盆腔?
腹水?
肠系膜及系膜根部淋巴结肿大和转移? 肿瘤局部情况?尤其有无固定,术中分期
游离十二指肠和结肠肝曲:切开胃结肠韧带,暴露横部和钩突
探查13组淋巴结:将下腔静脉前结缔脂肪组织清除
胃手术录像\13组淋巴结.wmv
切断大网膜和横结肠系膜前叶
胃手术录像\系膜前叶.wmv
处理胃网膜右血管:清扫6组,14v组淋巴结
胃手术录像\前叶和六组淋巴结.wmv 胃手术录像\幽门下淋巴结.wmv
强调采用新版TNM分期
T分期
⑴ Tis由旧版的上皮内癌修改为重度非典型增生或上皮内癌。
⑵ T4，即肿瘤侵犯临近结构，细分为T4a和T4b。 T4a指肿瘤侵犯临近结构，可以切除，例如侵犯胸膜、心包或纵膈
T4b肿瘤侵犯临近结构，无法切除，例如侵犯主动脉、椎体或气管
2011NCCN胃癌指南
强调采用新版TNM分期
巴结阳性接受了切缘阴性的手术的胃或胃食管结合部腺癌患者。结果 显示：以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组明显降低（
19%vs29%），中位生存期明显延长（36个月vs27个月），3年无复
发生存率（48%vs31%）和总生存率（50%vs41%，p=0.005）显著 提高。
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⑵将原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1（
3~6）M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为 ⅡB期⑶将原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改为
ⅢB期；
⑷原ⅢB期调整为ⅢC期； ⑸原Ⅳ期中的M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、 ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
T4 tumors require en bloc resection of involved structures
Gastric resection should include the regional lymphatics- perigastric lymph nodes (D1) and those along the named vessels of the celiac axis (D2), with a goal of examining at least 15 or greater lymph nodes Routine or prophylactic splenectomy is not required. Splenectomy is acceptable when the spleen or the hilum is involved Consider placing feeding jejunostomy tube in select patients (especially if postoperative chemoradiation appears a likely recommendation)
灶（R1切除）的患者都应接受放疗，同时予以氟
尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂的化疗。
2011NCCN胃癌指南
2011NCCN胃癌指南要点
术前放化疗：最近的数项研究显示，术前诱导化疗继以化放疗可以获 得病理学明显缓解，使患者的生存期延长[1-4]。
术后放化疗：SWOG9008/INT-0116研究入组对象为T3、T4和/或淋
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可切除肿瘤
Tis或T1期局限在黏膜层（T1a）的肿瘤可以考虑行内镜下黏膜切除术（在有经验 的医学中心进行）
T1b-T3：可行恰到好处的胃切除术，前提是保证镜下切缘阴性（一般是距肿瘤 边缘≥ 4cm）
远端胃切除术 胃次全切除术
全胃切除术
T4期的肿瘤需要行包括侵袭组织在内的整块切除术 胃切除术应该包括区域淋巴结-胃周的淋巴结（D1）和沿着腹腔干周围的淋巴结 （D2），目标是在切除组织中至少要包含15枚淋巴结以上。
侵袭或包裹主要血管结构
进处转移或腹腔种植转移（包括腹膜细胞学检查阳
性）
2011NCCN胃癌指南
Resectable tumors Tis or T1 tumors limited to mucosa (T1a) may be candidates for endoscopic mucosal resection (in experienced centers) T1b-T3: Adequate gastric resection to achieve negative microscopic margins (typically ≥ 4cm from gross tumor) Distal gastrectomy Subtotal gastrectomy Total gastrectomy
认真止血、轻柔操作但长达4、5小时的手术，与在30分钟内快速完成 但失血较多、组织损伤较重的同类手术相比，病人术后情况会更好。
William Steward Halsted
切除范围：胃切除范围要求切除远端胃2/3以上，切缘要保证≥4cm
D1 站 No.3胃小弯淋巴结 No.4d胃大弯，沿胃网膜右动脉 No.5幽门上淋巴结 No.6幽门下淋巴结 No.4sb胃大弯，沿胃网膜左动脉 D2 站 No.1贲门右淋巴结 No.7胃左动脉旁淋巴结
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2011NCCN胃癌指南
Principles of surgery Staging Determine extent of disease with CT scan ± EUS Laparoscopy may be useful in select patients in detecting radiographically occult metastatic disease Positive peritoneal cytology ( performed in the absence of visible peritoneal implants ), is associated with poor prognosis and should be considered as M1 disease. Patients with advanced tumors, clinical T3 or N+ disease should be considered for laparoscopic staging with peritoneal washing.