一例肺栓塞患者的病例分析
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一例肺栓塞患者的病 例分析
基地学员：相坤
疾病简介 病例分析 小结
疾病简介
病例简介
• 患者：女，61岁
• 主诉：呼吸困难4天 • 现病史：患者于2014年10月25日无明显诱因突然出现活动后气短，无心悸、
略有胸闷，无晕厥、咯血，休息后气短有减轻。就诊于外院，D-二聚体高， 怀疑“肺栓塞” ，完善肺CTPA后明确诊断“肺栓塞” 。以“肺栓塞”收 入呼吸科。患者病来精神、饮食、睡眠尚差，大小便正常，体重无明显变 化。 • 既往病史：患者双下肢静脉曲张病史10年，于10月15日行静脉曲张手术治疗，
药动学
生物利用度为100%。口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效 应时间为72-96小时，蛋白结合率为99.4%，主要在肝脏代谢。S华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍。
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的 危险均最低。
华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不同实验室测定的PT经 过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR具有可比性。
INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%～20%，调整剂 量后注意加强监测。 ------华法林抗凝治疗的中国专家共识
国际标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理
维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可 能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。 1mg维生素K，可在12小时逆转华法林，10mg维生素K可以使 肝脏维生素K饱和，终止华法林作用数周。 临床多小剂量口服维生素K，拮抗华法林。 当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝 素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
华法林抵抗国外有学者对白种人和黑种人的诊断标准定义为10．0 mg／d，也有的认为是15 mg／d。由于华法林用药剂量存在显著种 族差异(亚洲人平均稳定剂量约3．0 mg／d，白种人约为4．5 mg／ d，黑种人约为5．7 mg／d，因此亚洲人华法林抵抗诊断标准应约 为白种人和黑种人群标准的60％，即6 mg／d或9 mg／d。笔者认为 中国人群标准设为6．0 mg／d比较合理。 Yuan等学者也将中国台湾患者用药剂量大于6．0 mg／d定义为华法 林抵抗。
由于华法林抵抗的定义不一致，目前尚无华法林抵抗发生率的数
据。已有的研究和病例报道显示华法林抵抗多见于黑种人，其次 为白种人，亚洲人发生华法林抵抗的报道相对较少 。
小结
华法林的作用机制 华法林抵抗
谢谢
病例分析 约40年前行结扎手术，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。
• 否认药物、食物过敏史。 • 入院诊断：1.急性肺栓塞（中危） 2.双下肢静脉血栓 3.双下肢静脉曲张术
后
病情变化
患者10月30日入院后自觉小腹部不适，尿频，尿 急，化验尿常规白细胞1609.4个/ul，补充诊断：泌 尿系感染。 给予哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针4.5g 1/12小时。
2.19 2.37 2.46 2.55
药效学
为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝 脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。 肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧 基谷氨酸，才能发挥其凝血活性。华法林抑制羧基化酶，对已 经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须待这些因子在体内 相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，此外，本药尚能诱导肝脏产 生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质 抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝 血作用。
31日转入普通病房。
病例分析
作用
药物名称
剂量
保护心肌 磷酸肌酸钠粉针
1g
抗凝
低分子肝素钙
0.55ml
华法林钠片
3mg
抗感染 哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g
保肝
谷胱甘肽钠
1200mg
利尿
呋塞米
20mg
螺内酯
20mg
氯化钾缓释片
1g
频次 2/日 1/12小时 1/晚 1/12小时 1/日 3/日 1/日 3/日
给药途径 静脉输液 皮下注射 口服 静脉输液 静脉输液 口服 口服 口服
11月4日加用马栗种子提取物0.8g口服2/日，地奥司 明片0.9g口服3/日，棓丙酯氯化钠注射液180mg静脉输液 1/日，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针。
11月10日 加wk.baidu.com异甘草酸镁注射液
1.04 1
1.43 1 1.05 1.08 1.21
基地学员：相坤
疾病简介 病例分析 小结
疾病简介
病例简介
• 患者：女，61岁
• 主诉：呼吸困难4天 • 现病史：患者于2014年10月25日无明显诱因突然出现活动后气短，无心悸、
略有胸闷，无晕厥、咯血，休息后气短有减轻。就诊于外院，D-二聚体高， 怀疑“肺栓塞” ，完善肺CTPA后明确诊断“肺栓塞” 。以“肺栓塞”收 入呼吸科。患者病来精神、饮食、睡眠尚差，大小便正常，体重无明显变 化。 • 既往病史：患者双下肢静脉曲张病史10年，于10月15日行静脉曲张手术治疗，
药动学
生物利用度为100%。口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效 应时间为72-96小时，蛋白结合率为99.4%，主要在肝脏代谢。S华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍。
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的 危险均最低。
华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不同实验室测定的PT经 过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR具有可比性。
INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%～20%，调整剂 量后注意加强监测。 ------华法林抗凝治疗的中国专家共识
国际标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理
维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可 能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。 1mg维生素K，可在12小时逆转华法林，10mg维生素K可以使 肝脏维生素K饱和，终止华法林作用数周。 临床多小剂量口服维生素K，拮抗华法林。 当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝 素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
华法林抵抗国外有学者对白种人和黑种人的诊断标准定义为10．0 mg／d，也有的认为是15 mg／d。由于华法林用药剂量存在显著种 族差异(亚洲人平均稳定剂量约3．0 mg／d，白种人约为4．5 mg／ d，黑种人约为5．7 mg／d，因此亚洲人华法林抵抗诊断标准应约 为白种人和黑种人群标准的60％，即6 mg／d或9 mg／d。笔者认为 中国人群标准设为6．0 mg／d比较合理。 Yuan等学者也将中国台湾患者用药剂量大于6．0 mg／d定义为华法 林抵抗。
由于华法林抵抗的定义不一致，目前尚无华法林抵抗发生率的数
据。已有的研究和病例报道显示华法林抵抗多见于黑种人，其次 为白种人，亚洲人发生华法林抵抗的报道相对较少 。
小结
华法林的作用机制 华法林抵抗
谢谢
病例分析 约40年前行结扎手术，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。
• 否认药物、食物过敏史。 • 入院诊断：1.急性肺栓塞（中危） 2.双下肢静脉血栓 3.双下肢静脉曲张术
后
病情变化
患者10月30日入院后自觉小腹部不适，尿频，尿 急，化验尿常规白细胞1609.4个/ul，补充诊断：泌 尿系感染。 给予哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针4.5g 1/12小时。
2.19 2.37 2.46 2.55
药效学
为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝 脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。 肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧 基谷氨酸，才能发挥其凝血活性。华法林抑制羧基化酶，对已 经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须待这些因子在体内 相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，此外，本药尚能诱导肝脏产 生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质 抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝 血作用。
31日转入普通病房。
病例分析
作用
药物名称
剂量
保护心肌 磷酸肌酸钠粉针
1g
抗凝
低分子肝素钙
0.55ml
华法林钠片
3mg
抗感染 哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g
保肝
谷胱甘肽钠
1200mg
利尿
呋塞米
20mg
螺内酯
20mg
氯化钾缓释片
1g
频次 2/日 1/12小时 1/晚 1/12小时 1/日 3/日 1/日 3/日
给药途径 静脉输液 皮下注射 口服 静脉输液 静脉输液 口服 口服 口服
11月4日加用马栗种子提取物0.8g口服2/日，地奥司 明片0.9g口服3/日，棓丙酯氯化钠注射液180mg静脉输液 1/日，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针。
11月10日 加wk.baidu.com异甘草酸镁注射液
1.04 1
1.43 1 1.05 1.08 1.21