脓毒症相关肝损伤49例临床

论著
文章编号：1005-2208（2012）11-0916-03
脓毒症相关肝损伤49例临床分析
刘一娜，马晓春
【摘要】目的研究脓毒症相关肝损伤的发生率、表现形式、发病及持续时间，分析肝功能异常对预后的影响。

方法回顾性分析2010年1~12月中国医科大学附属第一医院重症医学科诊治150例脓毒症病人的资料，其中49例（32.7%）于诊断脓毒症后的1~23d发生肝功能异常。

结果肝功能异常病人中胆红素升高17例（34.7%），转氨酶升高22例（44.9%），胆红素与转氨酶均升高10例（20.4%）。

肝功能异常持续时间1~25d，肝功能异常者的多器官功能障碍综合征（MODS）发生率57.1%（28/49），病死率34.7%（17/49），住ICU时间1~107d，机械通气时间9~ 1140h，与无肝功能异常的脓毒症病人比较MODS发生率、病死率、住ICU时间、机械通气时间的差异均有统计学意义。

肝功能异常的病人中，高胆红素升高者的肝功能恢复率最低，高胆红素、高转氨酶病人MODS发生率最高。

结论脓毒症病人相关肝损伤发生率较高，合并肝功能异常的脓毒症病人预后差，MODS发生率高，以胆红素升高为表现的脓毒症病人肝功能恢复率低。

【关键词】脓毒症；肝功能异常
中图分类号：R6文献标志码：A
Clinical analysis of sepsis-associated liver dysfunction:an analysis of49patients LIU Yi-na，MA Xiao-chun.
Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001,China Corresponding author：MA Xiao-chun，E-mail：xcma2972@
Abstract Objective To investigate the incidence，manifestation and duration of sepsis-associated liver injury，and analyze the influence of liver dysfunction on the prognosis of septic patients.Methods The data of150septic patients admitted between January2010and December2010in Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University were analyzed retrospectively.Among150patients,49patients（32.7%）began to involve in liver dysfunction from the first day to the twenty-third day after sepsis identified.Results In patients with liver dysfunction,there were17patients（34.7%）with abnormaly high bilirubin level，22patients（44.9%）with increasing glutamic-pyruvic transaminase,10patients（20.4%）with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase. The duration of liver dysfunction ranged from1to25days.In liver dysfunction group,the incidence of MODS was57.1%（28/49）.The fatality rate was34.7%（17/49）.ICU duration ranged from1to107days and mechanical ventilation duration was9to1140hours.The differences of MODS incidence,fatality rate,ICU duration and mechanical ventilation duration were statistically significant between liver dysfunction group and normal liver function group.The recovery rate of liver function was the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level,while the incidence of MODS was the highest in patients with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase.Conclusion Septic-associated liver dysfunction is commonly seen in ICU.Liver dysfunction contributes to a poor prognosis and high incidence of MODS in septic patients.The recovery rate of liver function is the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level.
Keywords sepsis；liver dysfunction
脓毒症是由感染引发的机体过度炎性反应或炎症失控的动态过程，可导致多器官功能障碍［1］。

目前关于脓毒症导致器官功能障碍，如急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血、感染性休克，均有明确的诊断标准，而肝功能障碍尚无准确定义及诊断标准，缺乏成人脓毒症相关肝损伤发生率的大样本前瞻性研究，已有的几项小样本回顾性研究调查的数据差异很大［2］。

本研究对脓毒症病人的临床资料进行回顾性分析，旨在研究脓毒症相关肝损伤的临床特点及对病人预后的影响。

报告如下。

作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001
通讯作者：马晓春，E-mail：xcma2972@
1资料和方法
1.1研究对象2010年1~12月中国医科大学附属第一医院重症医学科收治确诊为脓毒症的病人150例。

脓毒症纳入标准均符合1991年美国胸科医师协会（ACCP）与美国危重病医学会（SCCM）制定的脓毒症诊断标准：由感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS），证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

筛除标准为既往有慢性肝功能损害以及本次住ICU因急性肝功能障碍或慢性肝功能障碍急性发作者；肝脏肿瘤或肝脏部分切除术后；存在梗阻性黄疸的病人。

本研究150例中男性109例，女性41例。

年龄19～94岁，中位66.5岁，其中65岁以上80例（53.3%）。

外科危重症病人125例（83.3%），内科危重症病人25例（16.7%），外科危重症病人共有87例进行急诊手术，占全部脓毒症病人的58%。

脓毒症感染部位：腹腔95例（63.3%）、呼吸道33例（2
2.0%）、泌尿系1例（0.7%）、导管5例（
3.3%）、皮肤软组织5例（3.3%）、胸腔和纵隔2例（1.3%）、中枢神经系统2例（1.3%），2个或2个以上部位感染7例（
4.7%）。

全部病人的急性生理与慢性健康（APACHE II）评分中位数12，序贯器官衰竭估计（SOFA）评分中位数4.5。

脓毒症合并肝功能异常者49例（占32.7%），无异常者101例（占67.3%）。

两组间性别、年龄、科室来源、急诊手术比例、导致脓毒症的感染部位、入ICU24h以内APACHE II和SOFA评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2肝功能异常纳入标准住ICU期间血清总胆红素＞34.1μmol/L和（或）血清丙氨酸转氨酶＞80U/L［3］。

1.3肝功能恢复标准转出ICU时血清总胆红素≤34.1μmol/L且血清丙氨酸转氨酶≤80U/L。

1.4器官功能障碍判断标准急性肺损伤（ALI）或ARDS 参照文献［4］1994年欧美危重病医学与胸科医师联席会议提出的诊断标准；急性肾衰竭诊断参照2004年急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准；弥散性血管内凝血参照文献［5］2009年英国血液学标准化委员会指定的DIC诊断与治疗指南。

1.5临床分组根据住ICU期间是否出现肝功能异常将病人分为肝功能异常组（49例）、肝功能正常组（101例）。

肝功能异常组分为3个亚组：血清总胆红素＞34.1μmol/L 为高胆红素组，血清丙氨酸转氨酶＞80U/L为高转氨酶组，血清总胆红素＞34.1μmol/L且血清丙氨酸转氨酶＞80U/L 为高胆红素高转氨酶组（高胆高酶组）。

1.6数据收集（1）病人的年龄、性别、科室来源、是否进行急诊手术、导致脓毒症的感染部位、入ICU首个24h APACHE II和SOFA评分。

（2）住ICU期间血清总胆红素及谷氨酸转氨酶、是否发生肝功能异常及肝功能异常持续时间。

（3）存在功能障碍的器官数量、住ICU期间是否发生死亡、住ICU及机械通气时间。

1.7统计学处理应用SPSS18.0软件进行描述统计，计量资料中病人的年龄、APACHE II和SOFA评分、住ICU时间、机械通气时间的组间比较用秩和检验，计数资料的比较采
用χ2检验。

符合正态分布的数据用均数±标准差表示，偏态分布数据用中位数表示。

P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1肝功能异常的表现形式及临床特点高胆红素组17例（34.7%），高转氨酶组22例（44.9%），高胆高酶组10例（20.4%）。

肝功能异常发生于诊断脓毒症后的1~23d，其中27例（55.1%）发生于2d内，22例（44.9%）发生于2d后，中位数2d。

住ICU期间肝功能异常持续时间最短为1d，最长为25d，中位数3d。

转出ICU时15例（30.6%）肝功能恢复，34例（69.4%）未恢复，其中高转氨酶组肝功能恢复率（45.5%）最高，高胆红素组最低（11.8%），亚组间比较差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.2肝功能异常对住ICU期间生存结局的影响肝功能异常组住ICU期间病死率明显升高，为34.7%（17例），无肝功能异常组为1
3.9%（14例），差异有统计学意义（P< 0.05）。

亚组分析示高胆红素组、高转氨酶组、高胆高酶组病死率分别为35.3%、27.3%、50.0%，亚组间比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3肝功能异常对住ICU期间发生多器官功能障碍综合征（MODS）的影响肝功能异常组住ICU期间MODS发生率升高，为57.1%（28例），无肝功能异常组为35.7%（36例），差异有统计学意义（P<0.05）。

亚组分析显示高胆红素组及高胆高酶组MODS发生率高，分别为64.7%（11例）、90.0%（9例），差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.4肝功能异常对住ICU时间的影响肝功能异常组住ICU时间延长，差异有统计学意义（P<0.05）。

亚组分析显示高胆红素组、高转氨酶组、高胆高酶组住ICU时间的差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.5肝功能异常对机械通气时间的影响肝功能异常组机械通气时间延长，差异有统计学意义（P<0.05）。

亚组分析示高胆红素组、高转氨酶组、高胆高酶组间机械通气时间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

3讨论
国内外多项研究表明，脓毒症时肝脏往往是炎性反应最为剧烈和最容易受损的器官之一，炎性因子释放可导致肝细胞功能障碍，从而导致胆汁代谢异常、胆汁淤积，临床生物化学检验时常见血清胆红素升高且以直接胆红素升高为主，可能伴有谷氨酸转氨酶轻度升高，谷氨酸转氨酶水平通常不超过正常上限的5~8倍。

胆汁淤积导致高胆红素血症，能反映脓毒症的严重程度，持续存在且无法纠正的胆汁淤积导致病死率升高［2］。

肝脏是人体最大的实质器官，在代谢、合成、分泌、解毒、机体免疫防御等多方面起着不可替代的重要作用。

危重症病人的病情复杂，动态监测肝功能状态、尽早发现潜在的肝功能异常具有重要的临床意义，脓毒症时严重肝功能障碍以淤胆、脂肪化、肝细胞损伤、再生能力受损为特征［6］，针对上述病理生理改变，用监
测肝功能的实验室检查项目包括血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶、谷胱甘肽S 转移酶、血浆白蛋白、凝血酶原时间、胆红素、胆汁酸、胆碱酯酶等，上述指标的敏感性、特异性各有优势，仅用其中一项指标并不能反映肝功能状态，而且在检测到上述生化指标异常前，肝脏功能可能已经发生了损害。

本研究采用了谷氨酸转氨酶、胆红素这两个最常用的生化指标评价脓毒症病人的肝功能，而并未纳入白蛋白及凝血酶原时间，这是考虑到脓毒症病人经过感染这一严重应激过程，通常都会出现白蛋白水平的急剧降低，且发病早期即存在凝血过程的异常激活［7］，凝血因子消耗使得凝血酶原时间明显延长，故而用白蛋白及凝血酶原时间评价脓毒症导致的肝功能障碍，可能缺乏特异性。

转氨酶对肝细胞破坏的诊断敏感性高，其活性高低与肝细胞受损的程度大体一致。

胆红素也能较敏感地感应肝细胞功能减退、胆汁分泌发生代谢性障碍，也是评价危重病人器官功能衰竭的重要指标。

脓毒症病人常出现毛细胆管炎症、胆汁淤积，常以胆红素升高为首发表现，不一定同时具有转氨酶升高。

尽管近年来的多项研究证明，脓毒症肝功能障碍的发病机制涉及肝脏低灌注［8］、内皮细胞表面粘附分子的表达［9］、微循环功能障碍、内毒素以及核因子κB、TNF-α，IL-1和IL-6等炎性因子的综合作用，然而临床上暂未广泛开展上述生物标记物的检测，目前仍应用胆红素和转氨酶作为评价肝功能的重要指标。

脓毒症病人多存在肝细胞对胆红素的摄取及加工减少、毛细胆管分泌异常，故而多以直接胆红素升高为肝功能障碍的主要表现形式［2］，这与我们熟悉的病毒性肝炎不同。

本研究发现以胆红素升高为主要表现的病人更易发生MODS，且肝功能异常不易恢复，这可能提示胆红素水平对于判断脓毒症肝功能异常比转氨酶更为重要。

脓毒症病人合并肝功能异常发生率较高、发病时间早。

合并肝功能异常的脓毒症病人预后差，MODS 发生率、住ICU 病死率、住ICU 时间及机械通气时间均高于无肝功能异常的脓毒症病人。

以胆红素升高为表现的脓毒症病
人MODS 发生率高，且发生肝功能异常后肝功能的恢复率明显低于仅有转氨酶升高者。

胆红素升高可能提示脓毒症肝功能异常病人预后不佳。

参考文献
［1］Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM，et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J ］.Intensive Care Med，2008，34(1):17-60.
［2］Nisha C，Arun JS.Sepsis-induced cholestasis ［J ］.Hepatology，
2007，45（1）：230-240.
［3］Brienza N,Dalfino L,Cinnella G,et al.Jaundice in critical ill-ness:promoting factors of a concealed reality ［J ］.Intensive Care Med，2006，32(2):267-274.
［4］Bellomo R，Ronco C，Kellum JA,et al.Acute renal failure -defi-nition,outcome measures,animal models,fluid therapy and in-formation technology needs:the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI)group ［J ］.Crit Care，2004，8(4):204-212.
［5］Levi M,Toh CH,Thachil J,et al.Guidelines for the diagnosis
and management of disseminated intravascular coagulation.brit-ish committee for standards in haematology ［J ］.Br J Haematol，2009，145(1):24-33.
［6］Clifford SD,Maurizio CE,Andrew O,et al.Sepsis-induced cho-lestasis,steatosis,hepatocellular injury,and impaired hepatocel-lular regeneration are enhanced in interleukin-6-/-mice ［J ］.Crit Care Med，2006,34(10):2613-2620.
［7］Satoshi Gando.Microvascular thrombosis and multiple organ
dysfunction syndrome ［J ］.Crit Care Med,2010，38(1):35-42.［8］Hebert Spapen.Liver perfusion in sepsis,septic shock,and
multiorgan failure ［J ］.Ana Record，2008，291（6）:714-720.［9］Roland SC,Elfie H,Yakup K,et al.Hepatic platelet and leuko-cyte adherence during endotoxemia ［J ］.Crit Care，2006，10（1）:1-6.
（2012-07-29收稿）
表1脓毒症病人有无合并肝功能异常的临床资料（n =150）
性别
年龄
病人来源急诊手术
APACHEⅡ
SOFA 死亡1）MODS 肝功能异常无肝功能异常
注：1）入住ICU 28d 死亡统计
36/1373/28
20～9419～88
44/581/20
0～431～38
1～160～15
1714
28（57.2）36（35.7）
表2诊断脓毒症后发生肝功能异常病人的临床资料（n =49）
发生肝功能
肝功能异常
肝功能（例）MODS
入住ICU
机械通气
死亡
恢复未恢复高胆红素组高转氨酶组高胆高酶组
1~251~81~23
2102
15128
11（64.7）8（36.4）9（90.0）
1~1071~591~26
12~8889~114012~534
6（35.3）6（27.3）5（50.0）
（男/女，例）
（岁）（外科/内科，例）
（是/否，例）
评分评分（例）［例（%）］［例（%）］时间（d ）时间（h ）［例（%）］异常时间（d ）
持续时间（d ）。