病例报告的写作

2. 病例报告的意义或作用
个案报告虽然有时材料欠充分，但可能对解释某些医学基础 及临床问题有一定的启发作用。许多医学概念是个别现象系统积累 的结果，普遍原则也是从个别现象中产生的，而典型病例则可以进 一步说明这种概念或普遍原则，甚至发现新的线索、修正原来的理 论，从一个侧面促进医学的发展。
3.病例报告应分几大部分写？
引言
（Introduction）
病例报告 （Case report）
讨论
（Comment）
3Байду номын сангаас1 引言
主要说明报告对象、目的及意义，必 要时简单叙述文献有关记载。
3.2 病例报告
内容可包括病人的年龄、性别、病程、症状、体征、检查及治疗 情况等，必要时还要说明籍贯、住地(疾病的流行病学具有强烈的地域 性，不同地域的实验结果可得出不同的科学结论，不介绍地名，会影响 论文的参考价值)、种族及职业等等。 对有季节性的疾病尤其不要忽略 发病日期及住院时间。
举例
泪腺区非霍奇金淋巴瘤1例
徐 宁，陆晓和（第一军医大学珠江医院眼科，广东 广州 510282） 摘要：报道了1例双眼眶泪腺区肿块患者，经手术后病理检查诊断为 泪腺原发性非何杰金氏淋巴瘤。 关键词：泪腺；淋巴瘤，非霍奇金 中图分类号：R739.72；R777.21 文献标识码：B 文章编号：10002588(2002)09-0857-01
2 讨论
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一组恶性程度 不等的淋巴细胞肿瘤。多发生于全身的淋巴组织内，也可发生于淋巴系 统之外的结构。陈钦材[2]认为淋巴结外的NHL是由这些组织中的原始网 状细胞演变而成，因而也能解释对器官的双侧受累。本例病理资料显示 肿瘤来源于B淋巴细胞，非节外淋巴瘤，而是直接来自泪腺间质中淋巴 组织。本例为结节型，瘤细胞分化好，预后较好，但易误诊。
病例报告写起来不难，难就难在确定该病例是否真“新”或具
有什么新意。要确定这一点，除了报道者的丰富临床经验和阅历， 还要充分而详尽地查阅文献。但即使没查到类似的报道，在写作过 程中，也要注意用词不能过于武断，象"a new syndrome"、"the first report"之类的词，还是慎用为好。因为由于多种因素，可能是一个 很普通的病例而你不知道而已。
③治疗结果：病人是好转或痊愈还是死亡；死亡的时间或 活存者的随访情况； 预后如何，还需接受何种处理。 如果报告的不止一例，则要以病例1, 病例2或Case 1,
Case 2 为标题的形式分别介绍。
3.3 病例讨论
病例报告的讨论部分十分重要。 一般认为“结果” 部分是研究论文(即论著)的核心，而对于病例报告来说， 其核心则是它的讨论和结论。有文章指出，“对一篇好 的科研论文来说，实在没有必要去读‘讨论’这一章。” 病例报告则不然，一个病人的治疗结果，死亡也罢，康 复也罢，并不决定文章的价值。病例报告的价值在于要 通过对特殊病例的讨论， 来产生对该病的新认识、提出 新理论和展示诊治这种疾病的新的前景。
泪腺窝的肿块在眼眶占位性病变中有较大的比例，其中淋巴
细胞性和炎性病变占泪腺窝病变的69%；在非上皮性病变中，约50%
为淋巴细胞性肿瘤。眼部恶性淋巴瘤多为分化好的B细胞淋巴瘤[1]，
但双眼泪腺区发生非霍奇金淋巴瘤的病例很少见。
1 临床资料
患者男，78 岁，因双眼眶外上方肿块进行性肿大1年余于2001年6月18日就 诊。入院眼部检查：右眼视力0.8，左眼0.8。双眼眶外上方泪腺区可触及 肿块，右侧大小2 cm×2.5 cm×2 cm，左侧2 cm × 2 cm×1 cm。质中，可 推动，无压痛。眼内未见异常。余全身检查未见异常。X线检查：眶内未 见异常高低密度灶。CT检查：两侧眶内外上部（泪腺区）类橢圆形软组织 密度肿物，密度较均匀，大部分边缘清，无钙化，右侧肿物较大， 1.8×3.8×2.6 cm，与眼外直肌分界欠清，相邻位骨质无明显变形、破坏， 两眼球外凸，眼环、视神经、眼上下直肌及内直肌未见异常。考虑泪腺囊 肿可能性大。分别于同年6月23日、6月28日在局麻下行右、左眼肿瘤切除 术。术中发现瘤体包膜完整，与周边组织分界清楚，遂分离肿瘤，连同包 膜一并取出。切开包膜见肿瘤呈灰白色、分叶状、鱼肉样。病理报告： （1）肉眼：灰白灰褐不整形组织，表面呈分叶状，部分有包膜，切面
灰质细。（2）镜下：瘤组织弥漫分布，瘤细胞大小较一致，体积小， 胞浆少或裸核；核卵圆或多角型组成，有裂或无裂，偶见病理性核 分裂（图1）。诊断：非霍奇金淋巴瘤，B细胞型。免疫组化： LCA(+),CD20(+), CD3(-)。
图1 泪腺区非何杰金氏淋巴瘤（HE 染色，×100）
Fig.1 Non-Hodgkin’s lymphoma in lacrimal gland(HE staining, ×100)
病人死亡，要分析死亡的原因；病人康复，要总结起死回
生的经验，找到正确的诊断手段和卓有成效的治疗措施。讨论中要 说明的问题所在和解决问题的方法， 要透彻地分析所讨论的病例与 传统认识的关系，充分利用结果部分提供的数据资料和已有的认识， 对这类病例作出新的解释或提出新的研究课题。在作结论时，不能 隐瞒或忽略某些重要的内容，如抽烟、喝酒及遗传因素等。如果结 论与观察到的现象一致，则更增病例报告的价值。
病例报告的写作
病例报告又叫个案报告，是用来报 告个别或几个病例的医学论文。
1. 哪些病例有报告价值？
(1)临床上新发现的特殊病例； (2)罕见病例； (3)也可以是一种常见病的特殊表现； (4)治愈一种顽症或过去认为“不治之症”的经验，取得前所未有
的疗效； (5)也可以是某种假象造成诊治失误的教训。
病情材料的介绍要有所选择，无关材料不必常规地罗列。 总之，要选择与诊断和治疗有关的特征性内容。当然也要包括虽 与本病无直接关系，但对排除其它相关疾病有意义的其它症状和 检查结果。
： 临床治疗过程的叙述主要包括
①处理措施：治疗用药物的名称、剂量，超常规超常量使 用的，尤其要表明；
②病情变化：时间、程度、对处理的反应及是否出现并发 症。应该注意，说明病理变化加用图片比单纯文字叙述 效果更好；