机械取栓术治疗脑卒中更新版
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精品课件
• 1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准 使用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中， 是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法。
精品课件 12
Fra Baidu bibliotek 静脉溶栓
3小时时间窗 3小时内溶栓是 有效、安全的 但能够从此项 治疗获益的患 者不到3%
精品课件
静脉溶栓
2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验 进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可 能从溶栓获益。（Lancet, 2004, 363: 768）
精品课件
治疗推荐2
不能因为机械血栓清除术延误原本符合 适应证的静脉溶栓患者，也不能因为静脉溶栓延 误机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修 改) 。
精品课件
治疗推荐3
符合适应证的患者应尽早进行 机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级) 。
精品课件
治疗推荐4
围
精品课件
时间就是大脑 争取时间 挽救大脑
精品课件
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
精品课件
静脉溶栓
1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）
rt-PA静脉溶栓试验
➢ 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶 栓治疗奠定了证据基础
➢ 标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治 疗时代
环障碍
精品课件
血管再通与再灌注 时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌 注
甚至发生再灌注损伤，加 重脑水肿
引起出血性转化
➢ 近段血管完全再通而远端 组织灌注不良时特别容易
精品课件 发生脑出血
血管再通与再灌注
缺血性卒中治疗的中心环节
尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范
2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ） 将溶栓时间窗扩展到4.5小时
➢ 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）
精品课件
静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5 小时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治 疗指南2013
缺血性卒中的机械血栓清除术 及
欧洲卒中组织-Karolinska专家共识 ( 2014 /2015 更新版)
精品课件
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75% ➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒
精品课件
机械血栓清除术治疗缺血性卒中的 欧洲卒中组织-Karolinska专家共识
( 2014 /2015 更新版)
精品课件
治疗推荐1
对于发病6 h 内且伴有前 循环大动脉闭塞的患者，可在4． 5 h 内静脉溶栓的基础上，联合机械 血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。
中具有更髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异
常者血管内机械性方法可能是唯一选择
精品课件
The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
精品课件
动脉溶栓
精品课件
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓
药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全
身或颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势 ➢ 其中缺血性卒中占80%
精品课件
缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
精品课件
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注 治疗
➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每1分 钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经 突触以及7.5英里长有髓神经纤维
精品课件
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效 率低
➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时 间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非 常有限
➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血 管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍 达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903 精品课N 件Engl J Med 2015;372:11-20
精品课件
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得 再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
精品课件
血管再通与再灌注
机体反应的复杂性
大动脉的再通并不一定 产生有效的组织再灌 注
其原因
➢ 多发性的微栓塞 ➢ 无复流现象导致微循
• 53个研究中纳入了2066名 再通患者。根据干预方式 不同，再通率分别为：
• 自发性 (24.1%) • 静脉溶栓 46.2% • 动脉内溶栓：63.2% • 动静脉联合溶栓： 67.5% • 机械取栓：83.6%
23
Stroke 2007, 38:967-973
精品课件
前循环大动脉
精品课件 24
精品课件
动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
精品课件
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
精品课件
机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟
取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒
就机械血栓清除术而言，应该首先考 虑使用当地卫生部门批准使用的可回收支 架( A 级， Ia 类推荐，KSU A 级;新推荐) 。
精品课件
治疗推荐5
如果能够快速、完全且安全地完 成目标血管再通，神经介入医师可以自主 使用当地卫生部门批准的其他机械血栓清 除装置或抽吸装置( C 级，2a 类推荐，KSU C 级; 新推荐) 。
• 1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准 使用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中， 是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法。
精品课件 12
Fra Baidu bibliotek 静脉溶栓
3小时时间窗 3小时内溶栓是 有效、安全的 但能够从此项 治疗获益的患 者不到3%
精品课件
静脉溶栓
2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验 进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可 能从溶栓获益。（Lancet, 2004, 363: 768）
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治疗推荐2
不能因为机械血栓清除术延误原本符合 适应证的静脉溶栓患者，也不能因为静脉溶栓延 误机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修 改) 。
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治疗推荐3
符合适应证的患者应尽早进行 机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级) 。
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治疗推荐4
围
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时间就是大脑 争取时间 挽救大脑
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血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
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静脉溶栓
1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）
rt-PA静脉溶栓试验
➢ 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶 栓治疗奠定了证据基础
➢ 标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治 疗时代
环障碍
精品课件
血管再通与再灌注 时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌 注
甚至发生再灌注损伤，加 重脑水肿
引起出血性转化
➢ 近段血管完全再通而远端 组织灌注不良时特别容易
精品课件 发生脑出血
血管再通与再灌注
缺血性卒中治疗的中心环节
尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范
2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ） 将溶栓时间窗扩展到4.5小时
➢ 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）
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静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5 小时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治 疗指南2013
缺血性卒中的机械血栓清除术 及
欧洲卒中组织-Karolinska专家共识 ( 2014 /2015 更新版)
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我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75% ➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒
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机械血栓清除术治疗缺血性卒中的 欧洲卒中组织-Karolinska专家共识
( 2014 /2015 更新版)
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治疗推荐1
对于发病6 h 内且伴有前 循环大动脉闭塞的患者，可在4． 5 h 内静脉溶栓的基础上，联合机械 血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。
中具有更髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异
常者血管内机械性方法可能是唯一选择
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The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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动脉溶栓
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动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓
药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全
身或颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势 ➢ 其中缺血性卒中占80%
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缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
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血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注 治疗
➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每1分 钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经 突触以及7.5英里长有髓神经纤维
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静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效 率低
➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时 间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非 常有限
➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血 管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍 达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903 精品课N 件Engl J Med 2015;372:11-20
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血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得 再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
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血管再通与再灌注
机体反应的复杂性
大动脉的再通并不一定 产生有效的组织再灌 注
其原因
➢ 多发性的微栓塞 ➢ 无复流现象导致微循
• 53个研究中纳入了2066名 再通患者。根据干预方式 不同，再通率分别为：
• 自发性 (24.1%) • 静脉溶栓 46.2% • 动脉内溶栓：63.2% • 动静脉联合溶栓： 67.5% • 机械取栓：83.6%
23
Stroke 2007, 38:967-973
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前循环大动脉
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动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
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血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
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机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟
取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒
就机械血栓清除术而言，应该首先考 虑使用当地卫生部门批准使用的可回收支 架( A 级， Ia 类推荐，KSU A 级;新推荐) 。
精品课件
治疗推荐5
如果能够快速、完全且安全地完 成目标血管再通，神经介入医师可以自主 使用当地卫生部门批准的其他机械血栓清 除装置或抽吸装置( C 级，2a 类推荐，KSU C 级; 新推荐) 。