第十三章 腹外疝病人的护理

术前常规准备
-- 备皮 -- 灌肠、排尿 -- 麻醉前准备 -- 药敏试验
【护理措施】
（二）术后护理 体位：
平卧3日，腘窝垫一软枕，使髋关节微屈，以减少腹 壁张力 ，有利于伤口愈合，并能减轻伤口疼痛。
活动：
不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动； 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当 延迟下床活动时间。 无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；
避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。 若有疝复发，应及早回院诊治。
第三节 股 疝
腹腔内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出 的疝。临床较为少见，多见于中年以上经产妇女。 【股管解剖】 股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1~1.5cm， 内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下 两口，上口称股环，有股环隔膜覆盖，下口为卵 圆窝，位于耻骨结节外约2cm处，股管的前缘为腹 股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，內缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。
适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝
因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝
修补术者。
无张力疝修补术：
材料：合成纤维网 最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低
经腹腔镜疝修补术
腹腔镜疝修补术后
【嵌顿性和绞窄性疝的处理】
嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位 指征： -- 嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征 -- 年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死） 方法： -- 头低足高位；药物；持续缓慢 -- 注意：动作轻柔；观察 （手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征， 一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应 尽早手术探查）
年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。
处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。

【处理原则】
疝囊高位结扎术
传统疝修补术
手 术 治 疗 疝修补术
无张力疝修补术 加强 腹股 沟前 壁 加强 腹股 沟后 壁
高 位 结 扎 疝 囊 ， 加 强 或 修 补 腹 股 沟 管 管 壁
经腹腔镜疝修补术
疝囊高位结扎术

【腹股沟直疝的临床表现】
好发于老年男性，多见双侧； 疝块位于腹股沟三角，即腹股沟内侧端、耻骨结 节上外方，呈半球形，不降入阴囊 极少发生嵌顿 检查时，回纳疝内容物， 压迫内环，疝块仍可出 现。
【腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别】
鉴别点
发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住深环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下动脉 的关系
【护理措施】
（一）术前护理：
消ห้องสมุดไป่ตู้腹内压增高的因素 吸烟者应在术前2周戒烟； 注意保暖，预防受凉感冒； 多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅； 术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内 压增高的因素存在，应先期处理。
休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带
观察腹部情况： -- 警惕嵌顿性疝的发生 -- 一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、 备血、抗感染 术前训练：床上排便
【病因】
腹壁强度降低 → 是疝发生的基础 （1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、 腹股沟管; 腹白线发育不全; （2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、 瘢痕、感 染、神经损伤、老年久病、肥胖
腹内压增高 → 是疝发生的诱发因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等 注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝
饮食：
一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流 质，次日可进软食或普食 行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能 恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流 质、普食。

病情观察：
（1）预防阴囊血肿
术后密切观察伤口渗血、渗液情况，巨大疝术后应用阴 囊托或丁字带托起阴囊，在腹股沟手术区加0.5kg沙袋压迫， 以防阴囊血肿或因出血、水肿而继发感染。
手术切口(经 脐环 腹直肌切口) 切口再裂、 感染等 脐环闭锁不全、脐 部组织不够坚强
肿块(站立或 可复性肿块 用力明显)
嵌顿机会 易嵌顿
处理 McVay修补
很少发生
手术治疗
婴儿：极少发生 成人；较多
非手术：2岁前 手术：2岁 >1.5cm;成人
股疝
感谢聆听！
内口 外口 前壁 后壁 上壁 下壁
即深环，是腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点 上方1.5cm处） 即浅环，是腹外斜肌（浅）的三角形裂隙(耻骨旁） 腹外斜肌腱膜 腹横肌筋膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带
内容物：精索或子宫圆韧带。
直疝三角
【解剖概要】
直疝三角
内边：腹直肌外缘 外边：腹壁下动脉 底边：腹股沟韧带
第十三章
腹外疝病人的护理
邵力伟
学习要点 腹外疝的定义及分类 腹外疝发生机理 腹股沟疝的临床特点 腹股沟直疝、斜疝、股疝的鉴别要点 腹股沟疝的治疗原则和护理措施
第一节
概论
体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位， 通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔 隙进入另一部位，称为疝(shan)。
腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，连 同壁层腹膜，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺 损向体表突出，称为腹外疝，它是外科最 常见的疾病之一。
【解剖概要】
腹股沟区：
位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域
内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 下界：腹股沟韧带
【解剖概要】
皮肤、皮下组织和浅筋膜
腹 股 沟 区 的 解 剖 层 次
腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜
【解剖概要】
腹股沟管
难复性疝
嵌顿性疝 绞窄性疝
【分类】（可复程度、血供情况）
易复性疝 容易回纳（最常见）
若腹内脏器成为疝囊 壁的一部分时，称滑 动性疝
难复性疝 不能或不能完全回纳，不引起严重症状 (大网膜） 嵌顿性疝 绞窄性疝
疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）
不能回纳，出现动脉血运障碍
绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小 肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减 弱，系膜血管博动消失，肠管已发 生血供障碍。
【分类】（可复程度、血供情况）
易复性疝 除腹股沟区有肿块和偶有压 痛外，并无其他症状。 疝块不能完全回纳，同时伴胀 痛。疝内容物大多为大网膜 多发生在强体力劳动或用力排 便等腹内压骤升时，表现为疝 块突然增大伴有明显疼痛。 临床表现多为严重，但在肠袢 坏死穿孔时，疼痛会因为疝内 压力骤然降低有所缓解。
睾丸下降与鞘膜的形成
【腹股沟斜疝的临床表现】
易复性斜疝： a. 可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛 b. 检查： 手按浅环→病人咳嗽→膨胀冲击感 手指紧压深环→让病人起立、咳嗽→疝块并不出现→一旦移 去手指→疝块由外上向内下突出 难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛 嵌顿性疝：腹内压骤增时 a. 肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻 b. 检查：肿块紧张发硬，明显触痛 绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症
【治疗原则】 股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又迅速发展为绞窄 性疝。因此，确诊后，应尽早手术治疗。 对已经发生嵌顿的疝应紧急手术，进行疝囊 高位结扎修补术。
主要内容 股疝
好发人群 中年以上妇女 部位 病因 表现 股管 宽骨盆、腔隙韧带 薄弱 卵圆窝处半球形突 起
切口疝
————
脐疝
婴儿（先天）；中 年经产妇（后天）
第二节 腹股沟疝
发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝，根据疝 环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和腹 股沟直疝。 腹股沟斜疝：疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股 沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行 经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环）， 可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。 占腹外疝之90%。 腹股沟直疝：疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝 三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进 入阴囊。以老年男性多见。
症状 疝块较小，早期无明显症状，常被忽视 （尤其是中年肥胖者）。当发生嵌顿后，可引起 局部剧烈疼痛，同时出现恶心呕吐等急性肠梗阻 症状，因此对中年以上妇女的急性肠梗阻症状， 要注意是否由股疝嵌顿引起。 体征 卵圆窝出可见半球形疝块，因疝囊处有许 多脂肪组织，疝块回纳后，局部肿块一般不完全 消失。
【病理生理】
典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物 和疝外被盖四部分组成。 疝环： ——疝突向体表的门户，即腹壁薄 弱点或缺损处
疝囊：
——壁层腹膜经疝环向外突出的囊 状结构，分颈、体、底三部分
疝内容物：
——进入疝囊的腹内脏器或组织， 以小肠最为多见，大网膜次之 疝外被盖： ——疝囊以外的各层组织
斜疝
多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进 阴囊 椭圆或梨形，上部呈蒂 柄状 疝块不再突出 精索在疝囊的后方 疝囊颈在腹壁下动脉外 侧
直疝
多见于老年人 由直疝三角突出，不进阴囊 半球形，基底宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
【处理原则】
非手术疗法： 1周岁以内的小婴儿可暂不手术。
【病理解剖】 女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带发育 不全或变薄而导致股管上缘宽大松弛，加上妊娠 是腹内压增高垫主要原因，促使股疝的形成。 进入股管的疝内容物几乎都垂直向下，出卵 圆窝后向前转折时形成锐角，而股环本身较小， 周围韧带较坚韧，因而容易发生嵌顿。 在腹外疝中，股疝最容易发生嵌顿。
【临床特点】
（2）预防切口感染：
保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换 观察体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛， 合理使用抗菌药
（3）预防复发：防止腹内压升高
【健康教育】
出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般 3个月内避免 重体力劳动。 平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。