选择性子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的现状

选择性子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的现状了解剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）自然史，探讨选择

性子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）治疗CSP指征及治疗CSP 存在的问题。使用Pubmed数据库，获得相关文献88篇，综合文献发现CSP临床表现多样，作为出血性CSP和合并子宫动静脉畸形（arteriovenous malformation，A VM）CSP子宫动脉造影和栓塞是首选的可保留子宫的干预方法。UAE也可结合其他终止妊娠方法，但是未能形成UAE治疗CSP的循证推荐。

标签：剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；子宫动静脉畸形

种植在原剖宫产手术瘢痕处的妊娠定义为剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），1978年由Larsen等[1]首先报道。CSP是一种特殊的异位妊娠，曾是罕见病例，但近年报道病例逐年增加。由于CSP可引起危及生命的严重出血和子宫破裂，有切除子宫风险，CSP也是晚期妊娠胎盘前置和植入的原因，因此多数病例在诊断后即被终止。文献报道有多种保留子宫的终止妊娠方式，如刮宫、宫腔镜等，但直接手术增加大出血和子宫切除风险，因此，选择性子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）成为可选择的治疗方法，本文综述近年相关研究进展。

1 CSP自然史

Rotas等[2]在2006年复习PubMed数据库1966年1月-2005年8月发表的有关CSP诊断和治疗的英文文献，共56篇文章，报道112例CSP，发生率为1∶1 800～1∶2 216正常妊娠。Timor-Tritsch等[3]从PubMed等常用数据库检索1972-2011年文献，发现176篇文献共751例CSP，其中483例来自中国大陆，近年报道病例显著增加。CSP是剖宫产术后不可预见的远期并发症，需要紧急了解其临床表现和诊断，提供标准处理方案。但早期正确诊断CSP仍困难，漏诊可达14.25%（107/751）。漏诊CSP可导致严重并发症，甚至切除子宫。CSP病因不清，有多种假设，其中一种理论认为是缺血导致子宫瘢痕愈合不良，滋养细胞可通过愈合不良的微小通道或缺损瘢痕导致异常种植。使用阴式超声观察剖宫产术后瘢痕愈合情况，发现存在贫血流的子宫下段低回声区域，发生率在6.9%～69.0%，使用术语“缺损”或“壁龛”来描述，但是至今未能明确不同瘢痕缺损形态与CSP发生的关系[4-5]。彩色多普勒陰式超声是诊断CSP的主要手段，多数文献采用诊断标准包括妊娠囊位于子宫前壁和膀胱之间的下段，空宫颈管和宫腔，下段肌层不完整，妊娠囊周围见血流频谱。Vial等[6]建议将CSP分为妊娠囊向宫腔和宫颈管生长的Ⅰ型及向肌层深部生长的Ⅱ型，前者可发展为活产，但增加胎盘植入或前置胎盘机会。后者有浸润膀胱导致子宫破裂或腹腔妊娠可能。Timor-Tritsch[3]等在经典标准基础上增加内容：（1）停经≤8周三角形妊娠囊充满瘢痕壁龛，而停经>8周妊娠囊可呈圆形或椭圆形；（2）紧邻空宫颈管；（3）在膀胱和子宫肌层间组织缺失或仅1～3 mm厚。诊断CSP需要与宫颈妊娠和流产进行过程进行鉴别。CSP有多种临床表型，大致可分为：（1）出血或子宫破裂或同具有两者，需要急诊干预；（2）剖宫产史妇女再妊娠超声检查时发现。少数

CSP在早孕期发生自然流产。近年彩色多普勒阴式超声、子宫血管造影和核磁共振成像等检查发现CSP妊娠建立的新血管系统可存在子宫动静脉畸形（arteriovenous malformation，A VM），后者是导致CSP反复出血的原因[7-8]。已有流产趋势的CSP可期待治疗，多数CSP需要干预取除妊娠物或/和修补缺损瘢痕，而尽可能保留子宫和减少母体治疗相关致病发生是各种干预的目标。文献报道的干预方法有药物、刮宫、宫腔镜、腹腔镜和开腹手术等，但是CSP本身或者各种干预过程可发生大出血，Timor-Tritsch[9-10]等发现44.1%（331/751）CSP干预过程出现并发症。UAE选择性阻断子宫血管，可成功治疗CSP大出血；同时动脉灌注细胞毒药物和阻断血供可杀死滋养细胞；UAE是诊断A VM的金标准，对CSP也具有直接治疗作用；UAE手术时间短于子宫切除手术，且可保留子宫，因此，理论上UAE可作为CSP的主要或辅助治疗方法。

2 UAE治疗CSP指征

2002年Ghezzi等[11]首先报道UAE结合化疗、羊膜腔内注射治疗1例孕7周活CSP获得成功，以后陆续有文献报道使用UAE治疗CSP，目前UAE主要应用如下。

2.1 出血性CSP止血

CSP可自发大出血，或者在CSP干预过程或干预后发生大出血，为保留子宫和抢救生命，可选择UAE。文献报道大出血可发生在流产或开腹手术切除子宫病灶时，也可发生在漏诊刮宫时，对多数CSP进行有效，少数需要进一步干预如子宫切除等，Zhang等[12]报道4例漏诊CSP刮宫大出血行UAE，3例成功，1例失败行子宫切除术，提示UAE治疗自然流产CSP大出血优于漏诊刮宫大出血。单次UAE无效，可行重复UAE，Tuplin等[13]报道1例妊娠大出血腹腔镜检查诊断CSP，初次治疗选择妊娠囊穿吸+局部MTX注射+导尿管压迫+UAE，初次治疗后9 d因血hCG值下降不满意，影像学检查提示子宫下段富血流包块，再次UAE后阴道出血停止，血hCG值下降，但子宫下段持续6 cm包块，初次UAE后28 d再次阴道大出血，第3次UAE+导尿管宫腔压迫治疗成功。

2.2 CSP合并A VM诊断和治疗

A VM是指动静脉之间形成异常交通管腔，子宫A VM可分为先天性和获得性，CSP是获得性A VM原因之一，合并A VM的CSP常表现为反复和严重出血，已知获得性子宫A VM主要原因有流产或产后、子宫手术、感染和子宫创伤[14]。CSP病程中A VM呈动态变化，UAE是诊断A VM的金标准，也是保留子宫的治疗手段。CSP导致的A VM呈现不同的临床过程，血管造影发现严重程度不同A VM，而且在UAE过程中可出现动态变化，有时需要多次UAE以明确脉管分布情况，对反复出血和复杂的A VM，UAE无效需要手术切除子宫。Moulder等

[15]报道1例合并子宫A VM的CSP，临床表现为反复大出血，多次UAE后发现

A VM复杂且达盆壁，栓塞无效，行根治性子宫切除术。2.3 与其他终止妊娠方法结合治疗CSP