抗抑郁药

抗抑郁药物研究进展

摘要：抑郁症在临床上很常见，近年来抗抑郁药物发展很快。目前抗抑郁药物主要有5大类，不同类型之间的药理作用和不良反应不同，用药时应严密监测，新型药物与传统药物相比具有药效高、不良反应小的特点，临床上应注意合理用药。了解各类抗抑郁药物的疗效和安全性，对于提高抑郁症治疗效果、改善患者的生命质量具有非常重要的意义。

关键词：抑郁症；抗抑郁药物；副作用；治疗；新进展

1．前言

抑郁症是一类情感障碍或心境障碍的疾病，是一组发病与生物遗传因素密切相关的，临床以“抑郁心境”自我体验为主要症状的心境障碍。老年人中抑郁症患病率为14．6％～33．5％[1-3]。随着经济的快速发展，生活节奏的加快和社会压力的增加使得抑郁症的发病率呈逐年上升趋势。预计到2020年，抑郁症将成为全球的第二大常见疾病。抑郁症是一种高患病率、高复发率、高自杀率的精神疾患，易发生机体功能障碍和认知损害[4]，在临床上应引起重视，给予积极治疗。

1.1抑郁症的临床表现和病因

抑郁症是指以情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要表现的一类心境障碍综合征。临床表现为：注意力不集中或思考能力下降；失眠、食欲缺乏；厌倦日常生活，情绪低落；有自杀死亡的念头。一般以上症状持续2周以上，即可能是抑郁症。目前关于抑郁症的病因尚不明确。部分研究显示抑郁症的生理学基础与脑内单胺类递质5一羟色胺和去甲肾上腺素的缺乏有关。解剖学基础与海马、边缘系统及大脑皮质的某些特定脑区等有关[5].

2. 西药中抗抑郁药物分类及研究状况

抗抑郁药物通过提高或调节中枢单胺递质及受体功能而改善抑郁症患者的临床症状。根据化学结构及作用机制不同，主要分为五大类：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitor、选择性5-羟色胺(5一hydroxytryptamine，5-HT)再摄取抑制剂、非典型抗抑郁药和其他抗抑郁药等。2．1 三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药(tricyclic anti．depressants，TCAs)始于20世纪50年代末，其核心结构包括一个含7个元素的杂环两边各连接一个苯环。其抗抑郁作用主要是通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，增加突触间隙中有效的去甲肾上腺素和5-HT的水平，延长去甲肾上腺素和5-HT作用于相应受体的时间，发挥抗抑郁作用。其代表药物有丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、地昔帕明、去甲替林、普罗替林等。

其中阿米替林对伴失眠的抑郁患者疗效较好；丙咪嗪对内源性抑郁症、更年期抑郁症患者更为理想，对精神病的抑郁症状效果较差；而氯丙咪嗪是治疗强迫症的首选药物，同时也是被美国FDA批准为治疗强迫症的药物之一；多塞平对各类焦虑抑郁状态效果较好。由于TCAs可拮抗M胆碱受体，引起阿托品样不良反应，还可不同程度地拮抗仅α-肾上腺素受体和组胺受体，故不良反应较多，常见的有视物模糊、口干、扩瞳、便秘、排尿困难、尿潴留、肝功能异常、粒细胞缺乏症等，这些不良反应与血液浓度相关，在治疗范围内即可出现、存在较大的个体

差异。此外，TCAs还有一定的中枢神经系统毒性和心血管系统毒性[6 ]，前者可能

因阻断α

1受体和H

1

受体引起过度嗜睡，而后者主要由于阻断α受体从而降低血压

引起心律失常，并且对心肌有奎尼丁样直接抑制效应，主要临床表现为直立性低血压、心动过速、传导阻滞、心律失常及心搏骤停等。因易导致尿潴留、眼内压增高和麻痹性肠梗阻，所以对于前列腺肥大、青光眼和肠麻痹患者禁用。

2．2 选择性MAOI

MAO是一种存在于细胞内的微粒体酶，它能降解单胺类递质去甲肾上腺素、5-HT、多巴胺使之失活。MAOI可影响单胺神经递质的降解过程，使其蓄积在突触前膜，增加单胺神经递质的释放，释放到突触间隙中的5-HT与受体结合，又迅速解离，这些5-HT大部分被突触前膜重新摄取。MAO是第一代非三环类抗抑郁药，最早用于治疗肺结核，后应用于抑郁症。

MAOI包括非选择性MAOI和A型MAOI，前者以苯乙肼、异卡波肼和反苯环丙胺为代表，属于不可逆性MAOIs，后者以吗氯贝胺和溴法罗明为代表，属于可逆性MAOIs。MAO—A是中枢NE和5-HT的代谢酶，该类药物使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内浓度增加，从而使情绪提高，对其他部位如胃肠黏膜和肝脏中MAO 抑制作用轻微。MAOI适用于各种抑郁症，尤其是不典型抑郁和重度抑郁，以及有焦虑惊恐的抑郁等。但其不良反应严重，常有恶心、口感、失眠、便秘、视物模糊、体位性低血压、水肿等。高血压危象和急性黄色肝萎缩是最严重的不良反应。非选择性MAOI因其不反应大目前已少用，而MAOI—A不良反应明显降低。新型MAOI 代表吗氯贝胺，可选择性作用于MAO—A型，对MAO-B型作用轻微。服用MAO—A患者无需严格控制奶酪制品，同时不产生明显的肝脏毒性。

2．3 选择性5-HT再摄取抑制药

摄取抑制药(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)始于20世纪80年代，可选择性地抑制5．HT转运体，拮抗突触前膜对5-HT的重摄取，从而增加突触间隙5-HT的浓度，增强5-HT的功能而发挥作用。SSRIs对5-HT再摄取的抑制作用选择性更强，对其他递质和受体作用甚微，保留了TCAs相似的疗效并克服了不良反应，几乎无镇静作用，安全性高，适用于各种类型抑郁症，已成为第一线抗抑郁药。包括：西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林。

实验证实从阻断5-HT作用强度看，舍曲林、帕罗西汀最强，其次为氟西汀、氟伏沙明[7]。舍曲林和西酞普兰对焦虑激越型抑郁患者效果较好，帕罗西汀能明显改善抑郁患者伴随的焦虑心境、躯体化症状、社交回避症等，氟西汀对迟滞型抑郁和厌食症的作用相对较好，氟伏沙明治疗强迫症效果较好。但是，SSRIs仍然存在不良反应如胃肠道反应恶心、呕吐或食欲减退，中枢神经系统头痛头晕、乏力失眠、震颤、性欲降低等，中枢5-HT综合征等，这可能与其增加5-HT效应有关。2．4 非典型抗抑郁药

包括一、二、三、四环结构的化合物。主要有5一HT受体拮抗剂及5一HT重吸收抑56与增强脑内5-HT神经功能有关；制剂曲唑酮、去甲肾上腺素，及多巴胺重吸收抑制剂安非他酮和奈法唑酮，5．HT及去甲肾上腺素重吸收抑制剂(SNRIs)文拉法辛。

SNRIs与传统三环类药不同的是次抑制作用具有选择性，对肾上腺素能受体、胆碱能受体及组胺受体无亲和力，所以安全性及耐受性较好，有报道显示文拉法辛长期疗效明显优于SSRI和安慰剂。NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)米氮平疗效显著，尤其是能够快速改善睡眠，且耐受性良好。米氮平具有抗焦虑、镇静作用及避免SSRI类相关不良反应，如焦虑、恶心、性功能障碍等。米氮平适用