腰椎间盘突出症的综合康复治疗

腰椎间盘突出症的综合康复治疗

前言

腰痛对于人们健康和生活的影响是广泛而深刻的，经调查表明在工业化国家中，53％的轻体力劳动者和64％的重体力劳动者有过明显的腰痛病史。有史以来，人类一直未能摆脱腰痛的困扰。人类关于腰腿痛的记载已有几千年，在圣经和希波克拉底的著作中都可见到对于腰痛的描述。但是直到1934年，经科学解释，认为椎间盘髓核的突出，压迫脊神经根是导致腰腿痛的病因。最初人们对这种观点持怀疑态度，但随后便得到了广泛的认可，进入了所谓的“椎间盘王朝”时代。在那个时代，腰椎间盘突出症甚至已成为坐骨神经痛或腰腿痛的同义词，错误地认为所有的腰腿痛都是由于腰椎间盘突出引起的。但遗憾的是，对于腰痛，从基础到临床，从诊断到治疗，都存在众多的争议和待明确的问题。但是随着腰椎手术治疗数量的不断增加，手术失败的例数也在增加，以至于出现了一个新的疾病症候群——腰椎手术失败综合症。在现今的脊柱外科专著中，都对腰椎手术失败综合症列有独立的一章加以讨论，可见其重视的程度，也说明这个问题出现的普遍性和严重性。通过对腰椎手术失败综合症原因的分析，人们发现排列在第一位的是诊断错误，第二位的是不恰当的手术病人选择，也就是说对不适宜手术的病人选择了手术治疗。腰椎间盘突出症作为腰腿痛或坐骨神经痛的常见病因，已成为普通的常识被医生和广大市民所认识，但它不是引起腰腿痛的唯一原因。在成年人中，80%的人都曾经历过明显的不同程度、不同表现的腰腿痛，但腰椎间盘突出症的发病率仅为1%。CT或MRI检查发现正常人群中约1／3有椎间盘突出，但无任何临床表现，而明确有腰椎间盘突出的人群中的1/3腰痛的原因并非是椎间盘突出。把腰腿痛等同

于腰椎间盘突出，把腰椎间盘突出等同于手术是一个非常可怕的错误概念。在国内，脊柱外科的业内专家们也普遍认为该病被诊断扩大化、手术治疗扩大化，这也是许多病人治疗效果不好的主要原因，即便是符合手术指征的腰椎间盘突出的手术都存在一定的失败率。通过研究提高对疾病的认识，把治疗的失败率减少到最低是我们临床医生不懈努力的目标，因此对于腰腿痛的诊断不可以仅仅局限于椎间盘突出，应根据临床实际情况扩大腰腿痛诊断的内涵和层次，使腰腿痛的诊断更加细化和精确。

腰椎间盘突出症的主要治疗目的是消除疼痛，但治疗的最终目标是功能恢复，而手术的临床治疗往往只能为功能恢复创造必要条件，最终还需通过康复治疗，特别是功能锻炼才能实现功能的最大恢复，防止腰痛复发，也就是使临床治疗收到最佳疗效。人体的脊柱是一个复杂稳定的整体，局部的病变往往影响这个“整体”，对于腰椎间盘突出症的治疗必须兼顾整体的稳定性，做到有效、长期的恢复，因此单单依靠一个方面的治疗工作是远远达不到该目的的，必须采取综合康复治疗的手段。

一、腰椎间盘突出症的解剖生理基础（脊

柱是一个稳定的“轴”）

从达尔文进化论医学的角度来看，直立行走在人类整个进化史上仅占很短的时间，而颈腰腿痛可能是人类社会特有的现象。爬行类的脊柱动物在漫长的进化过程中通过自然选择已经形成了上述的脊柱生物力学结构。直立行走在帮助人类手脚分工的同时，也对脊柱的进化产生了极大的影响。直立行走加重了脊柱的负担，需要脊柱及周围的软组织应具有更大的灵活性和稳固性。人体脊柱是一个“稳定”的轴，脊柱稳定系统由3个子系统组成：1、包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带的被动系统；2、由肌

肉和肌腱组成的主动系统； 3、位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。这3个子系统的功能相辅相成，为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障，维持了脊柱的稳定。而发生于脊柱的许多疾病，常以疼痛、功能障碍、外形异常为主要表现，尤其是以疼痛为主诉而求医者更为多见。因此，把疼痛、功能障碍、外形异常与脊柱的稳定性联系起来考虑，已成为临床医生习惯的思考方法。为了适应生活、劳动等的需要，脊柱常要完成许多刚、柔或单向、多向的动作。在完成这些动作时，脊柱处于“稳定”和“不稳定”的矛盾状态中。脊柱的稳定状态依靠其复杂结构的正常功能的发挥，而脊柱的不稳定状态常是由于其复杂结构未能发挥其正常功能或复杂结构本身处在非正常状态所致。

二、脊柱的动力学

脊柱的运动是指脊柱的运动幅度和运动功能。脊桂的运动是神经和肌肉协同作用的结果。脊柱的运动产生于相邻两椎骨之间，两椎骨间之运动范围很小，但合起来，作为整个脊柱运动范围则很大。脊柱可沿冠状轴作屈伸运动，沿矢状轴作侧屈运动，沿纵轴作回旋运动也可作以上述三种运动混合的环转运动。脊柱的不同部位(颈段、胸段、腰段)有着不同的活动幅度，它还因椎间关节的关节突而有不同的活动定向。两个脊椎之间的活动是很小的，几乎没有独立行动而常常要由几个节段联合起来行动才能达到功能要求。躯干的胸廓结构和骨盆，对脊椎活动功能的发挥方面没有什么作用，反而限制了胸椎和腰椎的活动。只是在当骨盆倾斜到一定角度后，才增加脊柱的屈曲和伸展运动在颈段、胸段和腰段各有特点。据Johnston的“C形脊柱”理论，颈椎、胸椎和腰椎共同完成以头颅和胸廓球形体为中心的耦合运动，其中从整个脊柱测试，颈1以下颈椎椎间关节的关节面与水平面成

45°，与额平面平行这决定了颈椎有较大范围的屈曲和伸展、侧弯和旋转活动；在胸椎，其椎间关节关节面与水平面成60°，与额平面成20°，因此，运动受到限制，只允许侧弯、旋转和少量屈伸；在腰椎，其椎间关节的关节面与水平面成90°，与额平面成45°，因此，只允许屈伸和侧弯，而极少旋转。屈曲活动的最初50°－60°是由腰椎来完成的，并且以下运动节段为主，通过骨盆的前倾还可使向前屈度更为增大。脊椎各节段的活动幅度很不一致，上胸段运动节段的屈曲为40°，中段为6°，下段为12°，而腰段运动节段的屈曲活动，自上而下逐步增加度数，直到腰骶段的最大活动量为28°，侧弯在下胸段可有9°，而上胸段只有6°，原段为6°，腰椎段为3°；旋转在上胸段为9°，越向下越小，至腰段只有3°，到腰骶段增至5°。

综上所述，脊柱的运动是由颈椎、胸椎和腰椎共同位移完成的，尤其旋转运动必须三者配合，而在日常生活中如果某一节段病变，活动受限，必然影响其他节段，因此临床上经常容易看到患者三个节段同时存在大小不等的病变。另外，要考虑在脊柱运动中骨盆的平衡作用，当骶髂关节病变骨盆失衡时同样影响上面三个节段。

三、诱发疼痛的原因

1、损伤性下腰痛：腰椎的负担重，活动范围大，腰部在负重情况下，腰依靠周围肌肉等软组织来维持平衡和活动的协调，如一旦超过其承受能力，或未能适应外力传导，则可引起急性损伤和慢性劳损，从而引起无菌性炎症诱发下腰部疼痛。因各种损伤引起的下腰痛在临床上十分多见，如各种外伤所致脊椎骨折、椎骨附件骨折、外伤性椎间盘突出、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症。

2、退行性改变：人体生长发育到一定