业务大查房管理
石家庄市第一医院
业务大查房管理规定
1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；内科系统由赵旭兰书记、赵会颖副院长带队；外科系统由郑志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。
业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。
2、重点查房内容包括：
（1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。
（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。
（3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。
（4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。
（5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。
（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常
情况，一经核实后可随时停用。
（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。
3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。
4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。
考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15%权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。
5、罚没款项进入专项账户内，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。
附5：
考核人：
病案分级管理制度
病历质量分级管理制度 （一）一级管理： 运行病历质量控制——病区主治医师 主治医师对住院医师书写的各种病历记录进行质量检查，是保证病历质量的关键，也是主治医师日常工作之一，重点检查以下内容： 1.首次病程记录。是否在8小时内完成并检查是否有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。 2.入院记录。是否在24小时内完成并检查主诉、现病史、查体、专科情况、初步诊断、医师签名。 3.病程记录：是否按时书写病程记录，病程中是否记录了对疾病诊断、治疗、用药、手术方式等分析判断。是否真实、完整地记录了上级医师的查房记录。 4.术前小结。重点检查术前准备，术中注意事项。 5.术前讨论记录。检查书写格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。 6.手术同意书。向患者或家属交代的记录，患者或家属的意见，双方签字。 7.手术记录。手术记录要客观、真实、全面、详细记录手术过程。 8.术后病程记录。检查术后病程记录，及术后连续三天的病程记录。 9.各种检查、治疗、操作的记录质量。 10.各种检验报告单的粘贴质量。 11.病理结果的记录情况。 12.会诊记录。单人会诊、集体会诊、科室会诊、院外会诊的书写格式，记录和执行情况。
13.出院记录。检查书写质量，诊断要和首页保持一致，出院医嘱要详细，检查签名情况。 14.病案首页。首页是患者出院时填写的，首页是医疗信息的综合，项目要填全，首页填写不全的不能送病历，主治医师要重点检查。 15.疑难病历讨论。检查格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。 16.死亡病历讨论。检查是否及时完成，格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。 17.输血病例。要注意检查输血前的必要检查，要记录血型，有无输血反应。 18.每月抽查10份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。 （二）二级管理： 运行病历质量控制——病区主任、副主任医师 1.有选择的检查住院医师的病历，审核主治医师对住院医师病历质量检查情况。 2.检查方法包括查房检查和专门质量检查。 3.重点检查急、危重、疑难、抢救病历和单病种病历。 4.检查各种病例讨论的情况。 5.检查手术相关记录。 6.检查病程记录。重点检查主治医师查房记录。 7.出院诊断是否正确，包括3日内确诊率。 8.每月抽查5份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。 （三）三级管理： 出科病历质量控制——科主任质控医师 1.按照《省住院病历书写质量评估标准》检查。
行政查房总结77782
2014年麻醉科工作计划 一、加强科室质量管理，推动舒适无痛化医疗，保障医疗安全 1、众所周知，麻醉科是高风险高收益的临床科室，安全发展是第一要务。我科一切工作以安全质量为核心，明年继续完善和进一步建全了科室及个人质量控制管理模式，麻醉、护理质控小组责任落实到每个人。为了把医疗护理质量真正摆上科室管理的核心地位，强化了各质量管理者的责任。各医护小组将质量管理组织的作用进一步发挥，形成人人参与、各尽其责、层层把关的质量安全氛围。 2、加强业务学习，在每月的业务学习之后，大家还就自己的工作体会、经验进行交流，提高麻醉医师的个人工作能力。论文发表1-2篇。每月认真进行病案讨论。 3、加强手术室护理人员的业务培训，加强手术室的管理。认真落实麻醉医师手术分级管理、术前讨论、术后访视、疑难病人术前讨论，手术患者术前安全核查，及术前安全评估等制度，对术前准备不充分的一律停止手术。加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，有效预防和控制医院感染。每台手术一次性耗材严格按照医院规定使用，全麻手术气管插管、呼吸回路、细菌过滤器一人一用，每间手术室每周一次采样送检监测，患者院感发生率为零。 4进一步改善科室服务态度 二、科室工作展望 1、引进麻醉专业本科生1名，每两年派1人到上级医院进修学习临床麻醉新技术，以提高我科的科研和专业技术水平； 2、定期派1名护理人员到上级医院进行手术专科护理培训，提高护理队伍的整体水平； 3、在条件允许的情况下建成层流手术室，并建立麻醉恢复室； 3、拟增加血液回收机、血气分析仪、高档麻醉机、高档监护仪、可视喉镜、纤维支气管镜，最大程度保障病人的安全； 4、计划开展：动脉穿刺置管监测直接动脉压，放置肺动脉漂浮导管监测肺动脉压，建立疼痛门诊，实施肝叶切除术的麻醉。
01业务查房制度
业务查房制度 为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。 一、住院医师查房 1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定； 2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书； 3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施； 5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。 6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下： 6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗 的进展及时查体，了解病例的治疗效果； 6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一 般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变； 6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医 师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价； 6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见， 提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩； 6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入 院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。 二、总住院医师查房 1．总住院医师：蒲涛（兼）
护理业务查房总结和分析
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
外科护理查房的分级与管理范文
外科护理查房的分级与管理范文 外科疾病往往需要以手术作为治疗手段，术后的护理是外科疾病后续治疗的重要环节，优良外科护理质量是实现外科疾病患者良好预后，预期康复的必要保障。护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施[1]，是促进护理程序在临床的有效运用，和评价护理程序执行优劣的最主要方法。三级护理查房是一种科学的护理管理方法，它将护理查房工作的内容及对应的职能、职责予以类别化和层次化，使参与查房的各级之间各司其职，职责分明，又有上下层次上的联系整合，能发挥护理工作个体和局部的积极作用，又综合提升护理工作整体的效能。本文结合外科护理查房工作实践，探讨外科三级护理查房工作的具体程序内容和管理控制。 1.方法 1.1组织形式及查房内容 1.1.1一级查房 外科各病区护士组长统筹安排本病区的护理事务,并主持进行各病区的初级查房,每日一次。护士组长上午依据前次查房评估,确定对每位病员开出护嘱,由责任护士执行,下午在完成各项常规护理工作后,护士组长带领本病区在岗护士对病员进行护理查房，评估护理效果。 查房内容先由责任护士汇报病人情况,提出病人所存在的护理问题和正采用护理措施(包括措施依据和落实情况)。组长听取汇报后,检查病人的病情及护理情况,评价护理效果，根据病情及护理情况，分析护理措施是否恰当、是否切实可行,对护理不当处提出反馈意见，如查房中护士组长检查外科护理宣教对患者术前恐惧心理的排解情况,危重患者的危重护理记录是否全面等。在查房中护士与病人直接对话沟通,随时修正护理措施。 1.1.2二级查房 由外科护士长主持带领查房，每周1次（必要时增加次数）,由所有病区护士组长和所在病区护士参加,有时可邀请相关人员如负责手术医生一同参加。护士长根据护理薄弱环节及各病区特点,倾向性的选择病例，重点为大手术、特殊手术、危重病人及一级护理病人等。 查房内容先由责任护士或护士组长汇报病情及护理情况，护士长在核查护理效果和情况后，适时提出指导性护理诊断意见,讨论是否重新拟定护理计划,由护士组长负责组织实施、督促检查。查房中护士长选择危重、手术病情复杂且有临床教学意义及实践指导意义的病例，进行业务指导和学习，对其外科护理程序和步骤进行讲评,同时分析手术病人的心理问题及健康教育问题。其次对外科病区护理工作进行全面系统的检查,重点检查护理规章制度实施落实情况,护理质量的效果保障，如询问患者对饮食、用药注意事项了解程度和对护理工作的满意程度等。对查房发现的问题进行分析讲评,更正护士组长及责任护士管理和护理工作的不足之处。 1.1.3三级查房 由医院护理部组织的副主任或副主任护师以上人员主持带领的高级护理查房，外科护士长、各护士组长和外科所有护士一同参加，有时择机邀请医院领导参与，每季度1次。三级查房主要起行政监督及对部门护理制度和规定执行起检查作用，也是护理部领导以至院领导对一线护理工作调查了解的一项重要渠道。病例选择以随机的方式，选取外科某病区的病例，由主管护士组长负责汇报病人病情及护理情况，护士长作适当补充汇报。主持者及相关领导问询相关护理问题，监督落实护理制度规定，并对所遇的重大护理问题进行指导，同时直接与护士、病人沟通交流以切实了解一线护理的工作和管理情况。
临床科室大查房规定
关于规范临床科室大查房制度的通知 各科室： 临床科室大查房是医院诊疗活动的一种重要形式。是医院、科室的业务水平、管理水平和综合能力的体现，反映了医疗质量安全核心制度的落实。临床科室大查房体现了医院的规范性、标准性、正规性与流程优化管理要求。为了进一步落实三级医师查房制度，经医院研究，制定临床科室大查房制度，规定如下： 一、查房参加人员要求：科主任、主任医师、副主任、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 二、大查房次数：每周进行1-2次大查房。 三、病例选择要求：疑难急重症、入院一周诊断不明、治疗无效、 大手术前后病例、潜在纠纷病例、需经多科会诊涉及多学科病 例、其他特殊病例。 四、主任大查房要“点评”。 1、点评病例汇报：科主任分析病因清楚，对病史、体征、检查检验报告单综合分析，点评前期三级诊疗工作质量中的问题、病历质量，指出病程记录中不足。点评住院医师、主治医师汇报病情中亮点、遗漏之处，该完善之处及其它。 2、点评疑难点：本病例从病史、临床表现、体征及辅检中找出该病例明确诊断点、不支持点，如何培养临床思维，尽量用一元论解释病情，尽快考虑常见病的罕见表现，不要考虑罕见病的常见表现。科主任要能够分析二个以上的鉴别诊断，能够针对疑难病人提供二个
以上诊疗方案，能够解答下级疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗护理注意事项；讲疑难就是针对查房病人的搞不清楚的问题讲，能够解答下级诊疗问题的疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗、护理注意事项。一般医师解决不了的诊疗问题，科室主任通过讲疑难对少见的诊疗问题理清思路、讲清道理、找准依据。 3、点评诊疗方案：科主任能够结合并针对查房病例旁征博引、拓展相关知识和与本病例相关的新进展讲解。围绕病人疑难诊疗问题讲新知识、新观点、新理念、新方法、新特点以及该查房病人的疾病发展趋势，围绕病人诊疗问题讲查房病例的世界性最近的专业、业务、技术新进展，围绕病人疑难诊疗问题讲疑难及相似的鉴别诊断、治疗区别、检查手段、新检查项目、护理特色等。 五、主任大查房前相关人员做好三准备： 1、医师准备病例； 2、准备资料，病历、检查检验报告准备齐全； 3、准备查房时使用的必备工具。 六、临床科室主任大查房做到四问 1、问病史，耐心、全面、细致； 2、问疑难，能够对下级医师所提疑问、问题、疑点、难点，进行针对性问诊； 3、问感受，询问患者对住院后诊断、治疗、护理、检查、服务的感受。查房过程中要善于以问题为引导提问一些基本理论、操作等问题。调动临床医师思维兴趣，住院、实习医师应主动请教主查医师，
查房总结
院长业务查房总结 行政查房 1、院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。 2、科主任查房：每周1次，科主任或负责人、病区护士长参加，了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题，并帮助解决。 临床查房 1、主任医师、副主任医师查房：每周1-2次，各级经管医师和护士长参加，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗，抽查医疗护理质量。 2、主治医师查房：每日1次，住院医师、进修医师、实习医师参加，全面巡视所管病员，重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员、决定请会诊、出院或转科治疗问题，倾听病员意见，改进工作，密切医患关系。 3、住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情，作出与之级别相符的处理，如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告，及时落实上级医师指导意见。 4、夜查房：总住院医师或夜班医师，夜休前要普遍巡视一遍病员，妥善处理危重病员，规劝不必要的陪伴离院。
5、护理查房：检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实[ 教学查房： 根据临床教学计划定期组织。带教医师主持，实习、见习、进修医师参加。必要时也可由科主任或主任(副主任)医师组织科内医师(尤其是低年资医师)进行。以教学为主要目的，结合临床病例进行分析、讲解与示教，传授诊断与治疗经验，规范诊疗技术操作，提高参与者的业务水平. 经管医师在上级医师查房前要作好充分准备，全面了解病员情况，备齐各种检查资料，查房时向上级医师系统报告病情，查房后认真落实上级指示。 病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房，每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2次；新入院或新转入普通病人48小时内应有主治以上医师查房；住院期间病情加重或新入院的危重疑难病人24小时内应有副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房。 根据卫生部三级医院等级评审工作要求，按照医院工作安排，年7月15日杨国慧院长带领医务科、护理部、药剂科、纠纷办公室、对内分泌科进行了一次业务查房，此次查房主要内容包括：科主任查房、医疗安全管理、核心制度落实、病历书写、患者护理、合理规范用药情况。检查中各职能部门认为本次科主任查房程序比较流畅，主要内容符合要求，病历讨论中医生的理论基础扎实，对疾病的发生发展以及预后进行充分分析，又学习了目前国内国际新进展。但在检查中也发现存在以下问题： 一、科主任查房：1. 医生站位不对，查体项目遗漏。2. 经治医生汇报病历既往史描述过于简单。 二、合理规范用药方面：1. 该患抗甲状腺药物的使用应选择对骨髓影响小的药物。2. 舒血宁使用应避免与阿司匹林、抗生素合用。
三级医师查房管理细则
三级医师查房管理细则 为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。 一、三级医师查房职责权限 （一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。 （三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。
护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
风险分级管控管理制度
风险评价分级管控作业管理制度 1.目的 对本公司范围内存在的危险源进行辨识、评价与评价，制定风险控制措施，并对其实施控制，以减少或避免不期望的事件发生，保证安全生产。 2.适用范围 本制度适用于本公司范围内的生产活动、服务过程中的风险评价与控制。 3.职责 3.1总经理职责 3.1.1总经理是“两个体系”建设第一负责人；总经理负责本公司危险源辨识、评价和风险控制的组织领导工作，负责建立风险评价分级管控小组，负责批准重大的风险清单。 3.1.2成立“两个体系”创建领导小组，明确各级组织、人员职责； 3.1.3要求各级组织成立本部门“两个体系”创建机构； 3.1.4审核、签发风险管控、隐患排查管理制度； 3.1.5对“两个体系”建设提供人力、资金支持； 3.1.6定期召开会议、组织检查“两个体系”创建进度； 3.1.7定期开会研究“两个体系”创建过程中存在的问题，及时组织解决； 3.1.8组织相关人员对重大风险进行审核； 3.1.9组织重大隐患治理。
3.2 安环部职责 3.2.1安环部负责组织本公司范围内的危险源辨识、风险评价，组织风险评价小组，确定较大及重大的风险，提出重大事故隐患的整改方案，并对全公司的危险源的控制进行监督。 3.2.2协助总经理检查、部署、落实“两个体系”开展工作； 3.2.3负责具体制定、修订风险管控、隐患排查管理制度； 3.2.4负责制定“两个体系”建设实施方案； 3.2.5负责确定风险分级管控的辨识、评估、分级方法的确定； 3.2.6负责指导、培训各基层风险管控人员，掌握有关要求、方法； 3.2.7负责考核“两个体系”进度及质量要求； 3.2.8负责“两个体系”有关资料、表格、台账、清单的汇总、审核、反馈； 3.2.9负责各部门风险类型、管控措施、管控分级上报资料的审核、反馈； 3.2.10定期向“两个体系”领导小组汇报创建情况； 3.2.11汇总较大以上风险，对公司较大以上危险点定制风险告知牌； 3.2.12负责重大风险管控措施的完善； 3.2.13负责重大隐患治理方案的制定； 3.2.14及时完成“两个体系”领导小组部署的其他工作。 3.3车间职责 3.3.1协助分管经理，检查、部署、落实本车间“两个体系”开展工作；
护理业务查房
护理业务查房 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理部护理业务查房 查房科室：外科一片区外四病房 查房日期：2011.6. 15 查房内容：急性肠梗阻 主查人：z 主持人： a b c 主要参加人员：护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容： 1、患者的一般资料：外四-16床，郑渝，男，29岁，住院号 xxx，诊断急性肠梗阻。 2、患者的简要病情介绍：患者因“腹痛，呕吐2天加重1 天”，于2011年5月2日十点急诊入院，平车送入。查体：意识 清楚，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。测T：37.2OC, P:80次/分，R：18次/分， BP：102/58mmHg。入院后给予临床护 理指导，完善相关检查，给予相应的病情观察、护理，遵医嘱禁饮 食补液抗炎治疗。于2011年5月18日出院。 3、患者的主要护理问题： （1）特定的知识缺乏：与病区环境有关，缺乏疾病相关知识。 （2）焦虑：与担心疾病恢复情况有关。 （3）舒适度的改变：与卧床，长时间安置胃管有关。 （4）体液不足的危险：与呕吐，禁食禁饮有关。 （5）疼痛、腹胀：与疾病本身有关
（6）营养失调：与低于机体需要量，禁食禁饮，机体消耗大有关（7）潜在并发症：感染 （8）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 4、针对护理问题主要护理措施： （1）特定的知识缺乏：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有 关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与 病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感 受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 （2）焦虑：1. 心理护理，观察病人情绪反应，了解其对本病的恐惧及焦虑程度。2. 加强与病员沟通，告知其相关疾病 好转的病例，缓解焦虑情绪，增强病员对战胜疾病的信心。 （3）舒适度的改变：1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.胃管妥善固定，避免脱出，弯 曲，打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。 （4）体液不足的危险：1. 遵医嘱补液，纠正酸碱平衡失调。2. 准确记录引流量及性质。3.检测生命体征。 （5）疼痛、腹胀：1.鼓励病员诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。2对病员解释疼痛原因，必要时遵医嘱使 用止痛针。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听 音乐，聊天等。4遵医嘱给予病员超声波治疗。5.加强肠蠕 动。6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等。
分级管理制度
护理人员分级管理制度 为落实优质护理，提高不同层次护士专业技术水平，优化整体护理，体现护士执业责任，提高我院护理质量，保障医疗护理安全，根据我院临床护理工作职责和技术水平要求，按照卫生部《医院实施优质护理服务标准（试行）》和《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《内蒙古自治区二级综合医院评审标准（2012年版）》结合我院实际情况，调整护士队伍结构，将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士作用，保障医疗护理安全，为患者提供全程、全面、优质的护理服务。 一、护理部制定护士层级管理制度，制定能级对应与分层管理原则。层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，与所实施的等级护理和专科护理相适应，不同层级护理岗位，给予不同的工作年限，应履行的岗位职责和工作任务，满足不同患者病情需要，确保护理质量与安全。 二、组织护士长及相关护理人员进行层级培训与考核，通过能力考评决定 入选层级。将工作质量、技术能力、病人满意度、劳动纪律等纳入考评内容。可从低一层级人员中选拔服务好，工作能力强的优秀者承担高一层级工作，对于能力水平，责任心达不到本层级的人员，可降低层级使用。每年完成一次护士层级复核及晋升评定。（年度病假累计超过三个月，年度事假累计超过1个月当年不允许晋升高一层级）。 三、分层标准 根据护理人员工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，临床护理人员分为N1-N4级。以工作能力、技术水平为分层次的首要指标，其
次为业务职称。 （一）N1级护士 1、基本标准 中专、大专及本科毕业，工作在两年以内;职称为护士或护师。 2、能力标准 独立完成科室制定的各班工作，积极协助其他护士完成本科室的基础护理和专科护理，在N2、N3护士指导下，完成危重患者基础护理。遵守科室的各项规章制度和操作流程，能够履行好本职工作。 3、能力培养 熟练掌握基础护理知识和护理基本操作技能 4、晋级要求 任职期间工作出色，年度病假累计不超过三个月，事假累计不超过1个月，无投诉，未发生严重不良事件，较好完成N1级工作任务，达到N2级基本标准和能力标准，科室考核合格申请护理部审核合格晋升N2级。（二）N2级护士 1、基本标准 中专学历从事临床护理工作4-10年;大专学历从事临床护理工作2-7年；本科学历毕业工作从事临床护理2-4年；职称为护士或护师。 2、能力标准 独立完成本科室一般护理工作，熟练掌握专科护理的知识和操作技能，具有较强的业务能力和沟通能力，能够积极配合医生参加治疗及抢救工作，能够完成分管患者的病情观察，用药、治疗、康复及饮食指导，健康教育、心理疏导，掌握各种应急预案及流程。积极参加科室护理质量控制，指导协助
关于行政查房管理制度
关于下发《院长行政查房相关管理规定》的通知 院办 各相关科室、职能部门： 为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，提高医疗服务水平及院长行政查房质量，特制定《院长行政查房相关管理规定》，现印发给你们，望遵照执行。 附1：院长行政查房相关管理规定 院长行政查房相关管理规定 一、查房时间：每周四下午14:30 约2个小时进行行政检查 二、参加人员：主持人：行政院长或院长办公室主任。参与部门：院长（行政、业务）、经营部、医务科、院办、护理部、总务科等。 三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况。 2、各职能部门根据职责要求介绍预查情况。 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。 四、行政查房汇总报告内容及要求： 1、概括：在管理与督促指导为出发点，促进基层管理、提升基层服务、带动基层工作效率。每周院长组织行政查房，针对各部门组织工作开展状况，临床及科室存在的问题及需要院领导帮助解决。 2、职能： 院长（主持）：负责对行政查房的明确分工布置，问题安排监督落实。 院长办公室：提前通知查房科室准备工作，组织查房工作，做文字记录并整理会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。 医务部：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投诉等情况。质量控制：通报院内感染工作落实状况，并查找医疗质量缺陷。 护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、护理工作缺陷分析。
经营主任：医疗人员形象，着装衣帽，带证工作情况及服务质量情况分析记录。查看科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。查房科室大型设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。医德医风问卷情况和表扬与投诉情况反馈。医疗市场部：开拓医疗市场情况，医保拒付及病人管理情况。总务科：保卫安全、保卫工作职责和落实情况；后勤供应、维修维护、后勤保障情况、环境卫生管理情况。物资领用及对节能降耗工作的分析。网络信息安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情况。 3、要求：各部门查房后统一到会议室总结，查房记录内容上交院长办公室。总结后的问题对号安排职能部门去及时落实解决。 五、每次院长行政查房后，对职能部门落实情况进行分析跟踪及周行政查房评分。每月查房中发现的问题及反映问题的落实情况进行一次点评；每月底汇总行政查房质量及突出优秀部门给予奖励。（行政查房按周做点评，流动红旗分类：“优秀团队”一组、“卫生先进”一组，月评最优秀的奖励200-500元或礼品作为鼓励。最差的做通报批评或罚款）
护理查房总结
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】产科12月护理业务查房 一、时间：2017年12月13日16：00时地点：产科办公室 二、主持人:梁杏宜主讲人：何倩影 尊敬的护理部主任，各科护长及护理骨干，欢迎大家参加护理查房，今天查房案例双胎妊娠双绒毛膜双羊膜囊护理业务查房，目的是通过查房掌握双胎妊娠的相关知识，完善护理措施，提高护理质量。 三、病例综述： 由责任护士何倩影向大家汇报49床产妇，杨思，住院号227079的治疗护理经过（详见附后PPT/文档资料）。 四、发言讨论示录展，各科护士及护长发言 1、何芝文主管护师发言: 这次护理查房的孕妇有贫血，我觉得要详细讲一些贫血相关的饮食，进食一展含铁高的食物，如猪肝，动物血，红肉（牛肉），樱桃，红枣等，如果饮食摄入不足，仍然贫血，我们可以咨询医生，适当用一些补铁剂。 2、陈丽萍护师发言: 双胎妊娠分娩过程更容易出现产后出血过多，避免产后出血过多，我们可以加强宫缩，适量补液，用沙袋压子宫，定时按压子宫，密切观察出血量，若出血多可预防性使用欣
母沛注射液，益母草注射液药物等。 3、梁杏宜护长提问环节:①双胎妊娠要做什么检查确诊？大概什么时候可以确诊是双（单）绒毛膜双（单）羊膜囊双胎？②单绒毛膜双羊膜囊双胎中输血综合征的临床表现？ 4、刘燕护师发言回答: 双胎妊娠可以用B超确诊，在11～13周的时候可以确诊绒毛膜羊膜囊的状态。 5、邹霞护师发言回答: 双胎输血综合征的临床表现有①羊水过多②双胎静脉吻合③纸样胎儿④胎儿水肿 6、温燕萍护理部副主任发言: ①双胎妊娠在37周前顺产和剖宫产的危险性是一样的，37周后可以放宽剖宫产的手术指征。 ②这份护理查房资料中没有B超结果图，没有很明确地展示胎儿在宫内发育的平衡。 ③有跌倒的危险，这个因素应该与体型改变有关，该孕妇因怀孕，腹部增大，而且是双胎，下床和上厕所都是需要家属搀扶，她自己站在地上也看不到自己的脚。我认为这个护理问题的因素改成与体型改变有关会更贴切一些。 ④最后一个探讨问题中，需要更贴题材展开探讨，及今后如何管理妊娠的体重增长。 7、潘桂琼护长发言: ①评估新生儿出生后护理指导写得不够详细，双胎妊
业务大查房管理规定
业务大查房管理规定 1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；科系统由旭兰书记、会颖副院长带队；外科系统由志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。 业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。 2、重点查房容包括： （1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。 （2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。 （3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。 （4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。 （5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。
（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。 （7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。 3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。 4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规定时间进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。 考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15%权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。 5、罚没款项进入专项账户，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。 6、业务大查房的时间：科系统上午9：00，外科系统下午15：00到被查科室的护理站集合。 7、业务查房重点查房容见附件。 医务处业务查房检查表
护理查房总结
产科12月护理业务查房 一、时间：2017年12月13日16：00时地点：产科办公室 二、主持人:梁杏宜主讲人：何倩影 尊敬的护理部主任，各科护长及护理骨干，欢迎大家参加护理查房，今天查房案例双胎妊娠双绒毛膜双羊膜囊护理业务查房，目的是通过查房掌握双胎妊娠的相关知识，完善护理措施，提高护理质量。 三、病例综述： 由责任护士何倩影向大家汇报49床产妇，杨思，住院号227079的治疗护理经过（详见附后PPT/文档资料）。 四、发言讨论示录展，各科护士及护长发言 1、何芝文主管护师发言: 这次护理查房的孕妇有贫血，我觉得要详细讲一些贫血相关的饮食，进食一展含铁高的食物，如猪肝，动物血，红肉（牛肉），樱桃，红枣等，如果饮食摄入不足，仍然贫血，我们可以咨询医生，适当用一些补铁剂。 2、陈丽萍护师发言: 双胎妊娠分娩过程更容易出现产后出血过多，避免产后出血过多，我们可以加强宫缩，适量补液，用沙袋压子宫，定时按压子宫，密切观察出血量，若出血多可预防性使用欣母沛注射液，益母草注射液药物等。 3、梁杏宜护长提问环节:①双胎妊娠要做什么检查确诊？大
概什么时候可以确诊是双（单）绒毛膜双（单）羊膜囊双胎？ ②单绒毛膜双羊膜囊双胎中输血综合征的临床表现？ 4、刘燕护师发言回答: 双胎妊娠可以用B超确诊，在11～13周的时候可以确诊绒毛膜羊膜囊的状态。 5、邹霞护师发言回答: 双胎输血综合征的临床表现有①羊水过多②双胎静脉吻合③纸样胎儿④胎儿水肿 6、温燕萍护理部副主任发言: ①双胎妊娠在37周前顺产和剖宫产的危险性是一样的，37周后可以放宽剖宫产的手术指征。 ②这份护理查房资料中没有B超结果图，没有很明确地展示胎儿在宫内发育的平衡。 ③有跌倒的危险，这个因素应该与体型改变有关，该孕妇因怀孕，腹部增大，而且是双胎，下床和上厕所都是需要家属搀扶，她自己站在地上也看不到自己的脚。我认为这个护理问题的因素改成与体型改变有关会更贴切一些。 ④最后一个探讨问题中，需要更贴题材展开探讨，及今后如何管理妊娠的体重增长。 7、潘桂琼护长发言: ①评估新生儿出生后护理指导写得不够详细，双胎妊娠，而且是第一胎，家属对新生儿的护理知识是比较缺乏的，所以应该给予孕妇及家属新生儿护理方面的指导。
医生分级管理
邯郸市中心医院临床医生分级管理方案（试行） 为了落实卫生部要求的三级医生分级管理，充分调动科主任积极 性，明确各级医生职责，建立我院合理人才梯队，提高医疗质量，保 障医疗安全，现对临床医生分级做以下规定： 一、临床医生分级管理措施： 1、科主任根据本科室具体情况，可设定自己为三级医生或下设 一名三级医生。下设三级医生应在科主任领导下，协助科主任做好科 内各项业务和日常医疗行政管理工作，带领和指导下级医生工作。 2、科主任根据本科室具体情况，设立合理数量的二级医生，不 具体管床，可担任一线或二线值班工作。二级医生要对本组的全面医 疗质量管理工作负责。二级医生互相之间要加强日常交流，保障整个 科室的医疗质量安全和持续提高。凡发现二、三级医生套用一级医生 密码进入工作站来具体管床，扣科室奖金5000元。 3、科主任根据本科室具体情况，除留取一定的机动床位后，采 取床位相对固定的办法，保证每位一级医生都管理一定数量的病床 数，为提高一级医生的业务水平及科室的团队建设搭建平台。 4、值班医生接班后必须熟悉全科病人的情况，对外组病员诊疗 困难时，应及时与病人的主管医生或上级医生联系，做出正确处理。
5、科主任应加强对各级医生的管理和考核，加大对二级医生的管理和支持力度，并定期（原则上半年）对同级别的医生对应互换，以保证下属医生博采众长，技术力量均衡发展。 6、医生分级实行动态管理，引入竞争机制，一年为一个考核周期，期满后根据院、科两级的考核结果，医务科将医生分级状况作出适当调整，形成“能上能下，择优而取”的竞争机制，调动全体医生的积极性，保障医疗技术和服务质量持续改进与提高。 二、各级医生职责： 1、临床科主任职责 （1）在院长及分管院长的领导下，在医务科的具体管理下负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。 （2）根据医院的功能任务，制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 （3）领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施。 （4）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科和组织临床病例讨论。
二季度行政查房总结分析报告
医院一季度行政查房总结分析 一第季度分别到住院部各科室查房巡视。通过查房，可以反映出 各科劳动纪律较好，在岗在位；业务方面：病历书写工整，各项制度落实较好，各项记录健全，医疗垃圾分类放置，消毒登记及时；后勤服务比较好；医德医风：询问患者医护人员服务态度好，技术满意，无乱检查、收费、用药现象，出院患者随访落实较好。 存在问题：①住院部病房卫生太差； ② 医生反映药房药品采购不及时，住院七天的病人同类别药品需要调换两次药品，严重影响了治疗效果 整改措施： 1、责令各科室全员行动起来，使医院环境卫生彻底改观。 2、责成药剂科迅速征求各临床科室用药意见，计划好药品，杜绝再出现类似情况。 医务科
二0—三年四月 医院二季度行政查房总结分析 三季度分别到全院各科巡视检查共三次。通过对照医院管理年、 三好一满意、平安医院创建标准进行检查， 存在问题： ①一次性导管快过期，库房无库存； ②台账资料不规范 ③卫生员清扫不及时，卫生状况差。 整改措施： 1 、责令药剂科迅速竞购效期较长的一次性导管。 2 、要求科室认真管理清洁工。 3 、组织科室管理人员赴123团、124团医院参观学习。 医务科 二0—三年七月八日
四季度行政查房总结分析 四季度行政查房四次, 分别到外科、普内科、心内科及全院各科巡视检查。 一、检查情况 外科：交接班记录、危重患者抢救记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、会议记录健全详实，输血前九项检查健全，知情同意书及时签。 内科、心内科：交接班记录、疑难病例讨论记录、会议记录、危重患者抢救记录，记录健全，记录详实，各科学习记录健全。 各科室病历书写规范工整，医疗垃圾分类放置及时处理，紫外线消毒登记规范，询问患者，医护人员服务态度好，技术满意，一日清单落实执行，无滥检查、收费、用药现象。 存在问题：①外科病历不能及时完成交病案室；②厕所卫生差； ③收费处等候时间长；④普内、心内科要求配备心电监护仪，输液泵, 安装紫外线灯管。 二、改进措施： （一）邓院长负责由高云峰、郭俊吉两位主任落实，按照病历书 写规范及时完成病历交病案室