室性早搏定位诊断

室性早搏的定位诊断

室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。

根据起源部位不同而分类：

（1）、室间隔早搏

（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等

（3）、右束支性早搏

（4）、左束支性早搏

（5）、左前分支性早搏

（6）、左后分支性阻搏医学教育网收集整理

（7）、左室肌性早搏

（8）、心室前壁早搏

（9）、心室后壁早搏（见表—1）

表—1 室性早搏定位诊断:

现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：

一、室间隔早搏

早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。

（一）心电图特征

1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。

2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

（二）发生机制

发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

（三）心电图诊断

目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。

（四）鉴别诊断

室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2

表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别————————————————————————————————————

鉴别要点室间隔早搏交界性早搏————————————————————————————————————

1、异位 QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同

②伴时相性室内差异传导者宽大畸形

2、逆Pˉ 多无，如有则位于QRS之后，可有，Pˉ位于QRS之前，

R--Pˉ＞120ms Pˉ—R＜120ms

3、异位 QRS—T 易小大

变性

4、室性融合波可有少见—————————————————————————————————————

（五）临床意义

室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。

二.右束支性早搏

早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。

（一）心电图特征

室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS 或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。

（二）发生机制

右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。

（四）临床意义

右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。

三、右室流出道早搏

（一）心电图特征：

室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R 波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。

（二）发生机制

右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。

（三）心电图诊断

主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。

（四）鉴别诊断

右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别——————————————————————————————

鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏——————————————————————————————

1、I、aVL图形 QS、Qr或rS型 R

2、II、III、aVFQRS振幅最大较大

3、QRS时间多≥140ms 多在120～140ms之间

4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏———————————————————————————————

（五）临床意义

在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

四、左束支主干早搏

（一）心电图特征

室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS 电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。

（二）发生机制

由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。

（四）鉴别诊断

与分支性早搏的鉴别列于表—4。