进展期胃癌能手术吗？

进展期胃癌能手术吗？

胃癌为临床常见、高发的消化道肿瘤之一，分早期胃癌、进展期胃癌两种。

其中早期胃癌若符合内镜治疗绝对适应证、扩大适应证等，则行内镜治疗。而针

对不符合上述适应证的早期胃癌以及进展期胃癌患者，则可结合患者实际情况适

宜选取外科手术切除治疗。目前，针对进展期胃癌患者的手术治疗，临床仍存在

争议，比如进展期胃癌存在淋巴结转移率高的情况，因此是否进行淋巴结清扫成

了手术治疗的重点。一旦进展期胃癌患者发生了转移，则需行姑息性手术辅以化疗、放疗治疗。尽管现在针对进展期胃癌临床可行放化疗或是免疫治疗，但目前

经手术切除治疗仍是核心。因此，无论何种情况，均证明进展期胃癌患者可采取

手术治疗。

一、进展期胃癌概述

胃癌即胃上皮源性恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌，是我国目前发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤。目前，全球每年新发胃癌病例可达120万，约有40%在

中国。我国早期胃癌发病人数并不高，仅有20%，大部分确诊时已处于进展期，

总体5年生存率不高，甚至未达50%。进展期胃癌即癌组织侵入患者肌层或更深

部位，无论患者是否伴有淋巴结转移情况。进展期胃癌患者除了上腹饱胀或是隐痛、食欲下降、嗳气、反酸以及恶心呕吐、黑便等类似胃炎、溃疡病的症状外，

还常出现如下症状，比如：体重下降、贫血、乏力或是胃部疼痛持续加重甚至向

腰背部放射，还可伴腹泻等症状。进展期胃癌患者的主要体征则包含如下：上腹

部深压痛，部分患者可伴轻度肌抵抗感；若患者肿瘤处于幽门窦或是胃体，还可

扪及上腹部肿块；部分患者还可伴幽门梗阻，甚至出现小肠或系膜转移导致肠腔

狭窄而引发完全性肠梗阻；部分患者还可因腹膜转移出现血性腹水情况；部分患

者还可伴锁骨上淋巴结肿大情况。

二、进展期胃癌手术治疗

目前，临床在治疗进展期胃癌上仍以结合患者实际情况的手术治疗为主。针

对大部分进展期胃癌患者，临床可予以其根治性切除+淋巴结切除术治疗。若存

cT2-T4期以及cT1N+期的进展期胃癌患者存在根治可能，还可行D2淋巴结切除

手术治疗。当然，目前是否有行D2切除治疗的必要，临床尚存争议。有研究认为，相较于D1切除术治疗，采取D2切除术治疗的进展期胃癌患者的死亡率更高。D2+淋巴结企鹅厨师即行胃切除术同时伴D2以外扩大淋巴结切除术，该术式并非

标准的胃切除术，因此有关D2+的切除标准尚存争议，比如：（1）在予以侵犯大

弯侧的近端胃癌时，行淋巴结切除同时是否行脾切除术。一般来说，予以晚期近

端胃癌全胃切除时，若肿瘤尚未累及大弯侧，则需保留脾脏。但针对侵犯大弯侧

淋巴结的情况，临床尚未明确脾切除术的作用。中国抗癌协会临床肿瘤学协作中

心胃癌治疗指南（2020年）认为，若未T1、T2期胃癌患者则无需特别进行脾门

淋巴结清扫，若未TNM分期晚期以及肿瘤直径超6cm且处于大弯侧的胃癌患者，

因脾门淋巴结具有较高转移率，则需行脾门淋巴结清扫。但指南并不推荐预防性

脾切除以清扫淋巴结，因此采取脾切除术并不会提高患者远期生存率，甚至可导

致患者术后死亡率、并发症发生率升高。此外，NCCN指南也认为，若未累及脾脏

或存在广泛脾门淋巴结转移情况，则无需进行常规脾切除术。（2）临床在采取

D2+手术治疗远端且转移至6组淋巴结胃癌患者时可采取14v组淋巴结切除术，

但中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心胃癌治疗指南也认为，即便日本胃癌诊治指

南已不再将14v组淋巴结清扫用于常规D2清扫范围，但临床仍可采取D2+14v淋

巴结清扫术治疗14v组淋巴结转移患者治疗，且可获取颇佳疗效。（3）若为淋

巴结广泛转移的胃癌患者，在行新辅助化疗后，有必要采取D2+16组淋巴结清扫术。但中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心胃癌治疗指南认为，若为进展期胃癌患者，采取预防性腹主动脉旁淋巴结清扫术并不会使患者远期生存率提高，甚至可

升高患者术后并发症发生率。当然也有学者经研究认为，仅予以腹主动脉旁淋巴

结转移可能性高的进展期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结清扫疗效颇佳。

除此外，中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心胃癌治疗指南指出，若未T2-T4a

期的进展期胃癌患者，临床可予以患者传统开放手术或是腹腔镜下远端胃切除术

治疗，二者具有相似的远期预后。但相较于传统开放手术，经腹腔镜下远端胃切

除术联合D2淋巴结清除术治疗局部进展期胃癌患者并发症发生率更低、更利于

患者术后恢复，且疼痛更轻，因此临床认为对于进展期胃癌患者来说，腹腔镜手术治疗是安全且可行的。但需要注意的是，尽管腹腔镜远端胃切除术治疗进展期胃癌的效果得到了公认，但仍需进展期胃癌患者满足如下适应证（来自中国腹腔镜胃癌手术操作指南》（2007版）的手术适应证）方可选取该术式进行治疗：已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证，即：胃肿瘤浸润深度在T2以内，包括胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；胃癌术前、术中分期为I、II、IIIa期。若肿瘤侵入浆膜层，但浆膜受侵袭面积低于10c㎡；患者伴肝或是腹腔转移则需行姑息性胃切除术治疗。而中国腹腔镜胃癌手术操作指南》（2016版）认为，若进展期胃癌患者肿瘤浸润深度低于T4a期，则可行D2根治性切除术；若术前评估肿瘤浸润深度达T4a期，也符合D2根治性切除术适应证。

除了腹腔镜远端胃切除术外，临床还可予以进展期胃癌患者机器人腹腔镜胃切除术，相对其他术式，其灵活性更高、三维分辨率视觉效果更佳，更易于外科手术医生快速进行胃切除手术。但对于其疗效，临床研究发现与传统腹腔镜手术类似。比如，尽管机器人手术缩短了患者恢复进食的时间，但并未使患者肠道功能恢复时间、住院时间缩短，也未能使患者中转开腹手术率降低，甚至也未降低患者术后并发症发生率以及癌症复发率，因此在总生存率以及无病生存率上其不具有优势。

总之，在予以进展期胃癌手术治疗时，仍存在争议，即淋巴结清扫范围以及是否切除网膜等，尽管临床目前已认可经胃切除术+D1、D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌，但仍需外科手术医生结合患者实际情况选取最佳术式，并还需持续探索D2+手术的优劣势，以最大程度提高进展期胃癌患者手术效果。此外，作为治疗进展期胃癌的新型手术方式，临床还需持续探究腹腔镜手术、机器人手术的效果，并进一步验证其长期疗效等，以利于进展期胃癌疗效提高。