胸痛鉴别诊断和处理流程

不稳定心绞痛（UA）
急性ST段抬高的心梗（STEMI）
非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
❖ 肺栓塞(PE)
急性主动脉夹层 ❖ 19.07.2020
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确定与排除
明确病例特点
特征
❖ 部位、范围 ❖ 性质、放散 ❖ 时间（发作和持续） ❖ 诱因、加重及缓解因素 ❖ 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
性心包炎
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流行病学
病因
家庭医生 （％）
心源性
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
16
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急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
3
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
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心血管疾病所致胸痛特点
❖多有高血压、心脏病史;
❖ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
❖ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好
转或终止;
❖ 血压常有改变(降低或增高);
❖ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常
改变, 部分病人可闻及心脏杂音。
❖ 19.07.2020心电图多有异常。
皮疹) ❖ 与活动、呼吸的关系 19.❖07.202既理0 往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处6
来自百度文库 确定与排除
查体
❖ 皮肤：皮肤苍白、发汗 ❖ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ❖ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ❖ 神经系统：运动异常。
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确定与排除
重要的辅助检查
❖ 必查：心电图、胸片 ❖ 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
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└─全身性疾病
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重要性
危及生命的胸痛
❖ 急性冠脉综合症(ACS)
造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
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确定与排除
重要的辅助检验
❖ 心肌坏死标记物（注意时间特征） 肌钙蛋白TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）
CK-MB（>7hr阴性预测性高 肌红蛋白
❖ 血常规及血型 ❖ 凝血功能
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确定与排除
❖ 建立重点排除疾病组 ❖ 逐个排除，必要时增加特殊检查
❖ 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、 呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现 心功能不全或心律失常；
❖ 4）心电图出现新的变化，如T波高耸， 19.07.202S0 T段一过性明显抬高或压低，T波倒置加 18
深等。
急性心肌梗死的诊断
❖ 1.典型的临床表现。 ❖ 2.心电图异常。 ❖ 3.心肌坏死标志物升高。
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
❖具备上述三条为典型心绞痛 ❖有二条为不典型心绞痛 ❖少于一条为非心原性胸痛
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急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素
❖ 年龄>60岁、男性、有心梗病史。
❖ 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：
❖ 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒 死感
❖ 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹
症混淆 19.07.2020
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❖ 临床上有下列情况应高度怀疑有急性 心肌梗死可能：
❖ 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运 动耐量突然下降；
❖ 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续 时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝 酸甘油剂量变为无效
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心绞痛特点
❖ 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围 较大（手掌大小）而界限不清。
❖ 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下 颌部。
❖ 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧 缩感，病人难受。
❖ 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%）。
❖ 诱因：体力或情绪。
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❖ 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
❖ 考察确诊条件，必要时增加检查确诊
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重要的症状、体征
❖ 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
❖ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
❖ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE
年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压 榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。
❖ 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂
血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随 访。
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急性心肌梗死
❖ 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生
❖ 疼痛程度重、范围广
❖ 持续时间长，超过30分钟
❖ 心肌坏死标志物升高及动态演变确诊AMI
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ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
主要症状:胸部或左上肢 疼痛，既往证实的心绞痛 再发，已知冠心病史，包 括AMI
主要症状胸部或 左上肢疼痛或不 适，年龄>50岁
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
查体
新发暂时性二尖瓣返流、 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不
低血压、出汗、肺水肿或
适
肺部罗音
心电图 新发或可能为新发暂时性 固定的Q波，未 T波平坦/以R波
ST段偏移>0.05mv或T波 证实为新发的ST 为主的导联T波
胸痛的鉴别诊断 与处理流程
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病因
❖ 多见 至少有30种疾病
❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。
❖ 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层）
❖ 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾 病、消化道病变、精神疾患
❖ 其他疾病 自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急
❖ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高
峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉
夹层
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重要的症状、体征
❖ 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 ❖ 呼吸困难：心力衰竭 ❖ 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎
❖ 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管 反流性疾病
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