我国小儿重症及复杂先天性心脏病治疗的进展

我国小儿重症及复杂先天性心脏病治疗的进展
刘迎龙
1重症及复杂先天性心脏病（Complex Congenital Heart Disease，CCHD）定义
CCHD指法乐四联症（TOF）、肺动脉闭锁（P-A）、右室双出口（DORV）、大动脉转位（TGA）、左室发育不良（HLHS）、右室发育不良（HRHS）、完全型肺静脉异位引流（TAPVC）、完全型心内膜垫缺损（TECD）、主动脉弓中断（IAA）、主动脉缩窄（CoA）合并心内畸形等心血管畸形复杂的疾病。

重症CHD除CCHD外还包括简单心内畸形合并严重肺血管损害，包括肺高压型损害或肺血管发育不良。

单纯心血管畸形合并心功能不全，新生儿伴／无早产，低体重儿（指体重小于5kg或体重虽大于5kg，但严重发育不良，体重小于实际年龄应有体重70％的患儿）。

这些患儿手术的死亡率和并发症发生率明显高于其他先心病患儿，手术操作及围术期处理有其独特之处。

2CCHD外科治疗进展
我国CCHD治疗取得很大进步，比如TOF的根治手术在大的心脏中心达到国际水平，阜外医院1993～1996年3个月到5岁法乐四联症根治术360例，死亡率1.11％。

1999年上海新华医院连续115例小儿法乐四联症根治术无死亡。

据估算我国每年先天性心脏病（CHD）手术4万余例，其中CCHD20％，大的心脏中心占30％。

在我国开展CCHD诊治较早、病例数较集中的单位如北京阜外医院、上海新华医院、北京安贞医院、沈阳军区总院、西京医院等，CCHD外科治疗死亡率在5％～10％左右。

近几年我国CCHD治疗研究重点已从法乐四联症转向更为复杂的CHD。

2.1动脉调转手术在CCHD中的应用
近年来，随着冠状动脉移植技术，心肌保护技术和新的大血管重建技术的改进，大动脉调转手术（ASO）在解剖矫治完全性大动脉转位、右心室双出口合并肺动脉瓣下室间隔缺损（Taussig-Bing畸形）及作为双调转手术的一部分解剖矫治矫正性大动脉转位（ccTGA）等复杂CHD取得满意的临床疗效，患儿生存质量明显提高，是一种理想的治疗方法。

近年大的心脏中心、各儿童医院手术例数明显增加，估测共完成400余例。

北京阜外医院自2000年以来，已连续完成近150例大动脉调转手术，疗效满意；2005年完成51例，近中期效果良好。

全国可完成此手术10余家，文献报道较多者北京阜外医院（60例）、新华医院（61例）、广东心研所（22例），早年手术死亡率40.5％，目前阜外医院、新华医院手术死亡率16％～16.7％，近期死亡率5.6％～6％，与国外先进水平仍有差距。

对于TGA或Taussig-Bing畸形患儿，无论是否合并室间隔缺损（VSD），均应尽早手术治疗，否则大多患儿因严重的低氧血症死亡。

对于合并大VSD的TGA或Taussig-Bing畸形患儿，因混合动静脉血液一定程度改善了血氧饱和度，可延长患儿的生命，但此类患儿肺血管阻塞性病变往往发生早且进展迅速，严重影响手术的质量，国外文献报道更应尽早行ASO（3
月内，不超过6月），但我国先天性心脏病的三级预防治疗体系尚未建立，胎前检查还未完善，很难完成胎前或新生儿期诊断，患儿往往就诊很晚（>6个月），一旦发现即病情很重，合并严重低氧血症和重度肺血管阻塞性病变，错过了最佳手术时机。

但是通过临床研究认为对于年龄较大（>6月），肺血管阻力较高的TGA患儿或Taussig-Bing畸形患儿，ASO仍可取得满意的手术疗效。

室间隔完整的完全性大动脉转位，年龄大于3周，测左室压／右室压大于0.6，直接根治；左室压／右室压约为0.5～0.6，我们也进行了一期根治，术后恢复时间较长；左室压／右室压小于0.5，一期左室锻炼，行肺动脉缩窄术，锻炼解剖左室，快速二期根治（Artery-Switch）。

矫正型大动脉转位一期左室锻炼，二期根治也获得成功。

TGA合并冠状动脉畸形的动脉Switch 手术效果明显提高。

双调转手术（DoubleSwitch）治疗矫正型大动脉转位，近期效果良好。

阜外医院完成双调转手术16例，死亡2例，心房调转采用Senning，心室调转分别应用Rasteli和动脉Switch。

对于合并左室流出道狭窄患者探索应用Nikaidoh手术，也获得成功。

新开展D-TGA合并COA 一期根治、Switch＋Ross手术，存活。

北京阜外医院，上海新华医院这方面开展较好。

2.2其他CCHD矫治手术方法
2.2.1肺动脉高压型CCHD
Taussig-Bing畸形患儿公认应尽早行大动脉调转治疗。

早期应用经典一片法矫治TECD：切开共同房室瓣，用一个补片修补房、室间隔缺损，再将房室瓣缝合于补片上。

因为减少了瓣叶的有效面积，易发生房室瓣狭窄和返流，已渐不使用。

目前基本使用两片法修补，对瓣叶的功能影响较小。

合并小室间隔心内膜垫缺损上海新华医院应用改良一片法（将房室瓣固定在室间隔嵴上消灭VSD，房间隔缺损补片修补），近期效果良好。

两种方法的优劣需要大规模临床试验判断。

心上型TAPVC原来采用左右心房联合切口，吻合肺静脉共干和左房后壁，吻合口不易狭窄，但是心律失常发生率较高。

目前经上腔静脉和主动脉间行左房与肺静脉吻合，简化了手术，减少了心律失常发生。

2.2.2肺血少先心病
三尖瓣下移（Ebstein畸形）治疗目前多采用Carpentier法：切下发育不良的三尖瓣，纵向折叠房化右室，重建右室几何形状后，重建瓣膜于正常三尖瓣环位置。

有的学者切除部分房化右室后再缝合塑形，应注意避免损伤冠状动脉。

如果功能右室过小，肺动脉瓣重度狭窄，不能解剖矫治者考虑一个半心室矫治（解剖矫治附加上腔静脉肺动脉吻合术）或者双向格林手术。

TECD合并肺动脉狭窄或法乐四联症者，如果肺动脉和左室发育好，可以考虑一期根治，术中应注意瓣膜成形，否则远期效果不好。

TECD合并右室双出口及肺动脉瓣狭窄通常左心室发育小，采用双向格林或全腔静脉肺动脉吻合术，若存在房室瓣返流，同时成形或置换房室瓣。

2.3生理矫治手术在CCHD治疗中的应用
双向上腔静脉肺动脉吻合术（Glenn手术）通过增加肺血管血流量来治疗复杂紫绀型先心病，同时通过减少心室的容量负荷起到保护心室和房室瓣功能。

其优点是不易引起肺动脉扭曲和狭窄，上腔静脉回流不会引起肺血流过多而导致肺动脉高压。

可防止心室扩大、减轻心肌肥厚和房室瓣关闭不全，降低了再做房坦（Fontan）手术的危险性。

采用双向格林分流术在于一方面它可作为Fontan手术的一期手术，另一方面对于一些Fontan手术的高危患者，或者Fontan 手术失败后的患者，它也作为一种长期的减状手术。

因为恢复了一半正常生理血液循环，也可以叫做半生理矫治术。

所有利用Fontan手术治疗的CCHD患者必然有着功能单心室的病理生理特点，所谓功能性单心室指一侧心室不能承担其功能，解剖上无法行双心室修补的复杂性先天性心脏病。

对功能性单心室来说，Fontan手术是取得正常生理血液循环的最佳方法。

其目的是将体静脉血与肺静脉血分隔开，通过提高体静脉压和降低肺血管阻力来达到满意肺血流，使体静脉血直接回流至肺循环，而功能性单心室起到体循环心泵的功能。

这样既减轻了功能性单心室的负荷，也保证足够的心排血量。

因此房坦手术也叫做生理矫治手术。

早期Fontan术的手术指征非常严格，必须符合Chaussets十条标准：年龄大于4岁，窦性心律，静脉引流正常，右房容量正常，平均肺动脉压力小于等于15mmHg，肺血管阻力小于4wood单位／㎡，肺动脉干与升主动脉直径比大于0.75，左室射血分数大于60％，无二尖瓣关闭不全，过去分流术未产生不利影响，肺动脉指数大于250m㎡/㎡，MacGoon闭值大于1.8。

早期房坦手术指右心房肺动脉吻合术，手术效果不佳，术式改良很多。

近年来全腔静脉肺动脉吻合术（TCPC）应用较多，提倡采用心外管道方法，从下腔静脉直接连接至肺动脉。

其优点为线性血流，静脉血回流的能量消耗最低，避免右心房切口或心房内缝线和右心房内壁的受力增高引起的术后房性心律失常；同时避免了窦房结部位的操作，防止术后窦房结功能紊乱；可以不阻断主动脉甚至不利用体外循环手术，有利于术中心功能保护。

此外手术时间短，操作简单，无心内隧道引起肺静脉血流梗阻并发症。

克服了侧隧道TCPC弊端，提高了治疗效果。

为了保证管道足够大，直径需18～20mm，手术年龄最好在3岁以上。

吻合时应注意尽量使上腔静脉远端的吻合口偏左，下腔静脉远端的吻合口偏右，使下腔静脉回流血入右肺，上腔静脉回流血入左肺，这样更符合人体的肺血流分布（因为右肺血管容量大）。

TCPC非体外下完成效果较好。

因为体外循环的非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增高，容易发生低心排。

因此提倡利用上腔或下腔静脉右房转流技术，非体外循环进行双向格林手术、TCPC术。

阜外医院报道58例非体外双向格林手术，从手术适应证选择、手术技巧、麻
醉术者配合等各方面进行了此类术式的全面阐述。

非体外循环下双向格林手术，目前全国共开展约400余例。

在此基础上开展了非体外循环下TCPC术，例数增多，近期效果良好。

对于年龄小于3岁、肺动脉发育不良、肺动脉压力较高或有房室瓣返流等危险因素的患者，可考虑分期手术或者房间隔开窗。

文献报道左右房之间房缺留孔，心内隧道打洞，直径4～6mm（分可控、不可控两种）等房间隔开窗方法已经肯定能够降低具有高危因素功能单心室患者死亡率，减少胸腹腔渗液。

但是手术适应证良好患者是否常规应用开窗，趋于一致。

一些学者主张术后循环稳定时肺动脉压小于14mmHg者可不开窗。

远期随访研究较少，随访时间短，随访超过5年的病例很少，远期死亡率2.98％～9.6％。

截止2003年沈阳军区总院共完成134例改良Fontan手术，早期死亡率17.9％。

阜外医院十年完成81例，死亡率27.2％，近五年早期死亡率8.1％，其中22例心房外管道TCPC术无死亡；发明并完成改良Bjork手术13例，2例死亡。

西京医院四年完成TCPC术42例，总死亡率4.76％。

新华医院总结16年84例改良Fontan手术，前十年死亡率35.7％，并发症发生率50％；近6年死亡率17.9％，并发症发生率23.8％。

生理性矫治手术死亡率及并发症均高。

应尽量选择根治手术，如果不能根治，应注意利用有效心室。

“一个半心室矫治手术”近年来得到开展，取得较好效果。

如果右室容积大于正常的30％，行改良Bjork手术，右心房右心室吻合，该术可以利用右心室的收缩功能及自己的肺动脉瓣，这样术后心功能较好，且可促进右心室发育。

经典Fontan手术要求大于4岁，但是目前国内外都有医院在婴幼儿期手术。

手术适应证范围扩大，除肺血管阻力小于4wood单位／㎡，肺动脉指数大于250m㎡/㎡，除MacGoon闭值大于1.8应严格遵守外，其他指征不再严格控制。

2.4介入手术结合治疗（Hybrid技术）的发展
介入手术结合治疗是指两种技术不可替代的结合在一起，达到减少手术创伤，降低手术费用，减轻手术风险的方法。

体肺侧支栓堵和手术联合矫治伴有体肺侧支的肺血减少型先天性心脏病应用较多。

阜外医院介入和手术联合治疗伴有体肺侧支的肺血减少型先天性心脏病15例。

12例侧支栓堵后行外科矫治术，3例外科矫治术后行侧支栓堵。

心血管造影诊断体肺侧支血管46支。

行介入栓堵35支，外科结扎体肺侧支1支，未予介入栓堵的体肺侧支10支，死亡4例，死亡率26.7％。

新华医院完成5例重症法乐四联症伴体肺侧支堵塞术，3例完全堵塞，2例不完全堵塞。

肺血减少型先天性心脏病是指有肺动脉狭窄或闭锁的紫绀型先心病。

肺血来源变异大，常伴有主动脉至肺动脉的侧支动脉血管（体肺侧支）参与肺部供血。

由于侧支血管解剖位置多变，外科手术游离体肺侧支常常很困难，而且手术创伤大，技术要求高。

所以这种方法能提高一期根治的成功率和减少手术对患儿的创伤。

对于单独向肺段供血的大的体肺侧支，不宜介入栓堵，应行肺动脉融合术，以免术后肺梗死。

3应用于CCHD外科治疗中材料的改进
同种带瓣管道在完全性大动脉转位、动脉共干等复杂型CHD的手术治疗中必不可少。

婴儿重症法乐四联症的手术应用单瓣补片，取得良好血流动力学效果。

1987年阜外医院在国内率先建立同种瓣库，创建了同种瓣取材、制备、冷冻保存方法。

1987年10月至2002年6月，临床手术中共应用同种修补材料（包括带瓣管道、单瓣补片、血管等）845例，其中主动脉瓣358例，肺动脉瓣414例，同种血管52例，胎儿同种主动脉瓣21例。

用于复杂型先天性心脏病手术808例，远期效果良好，3例发生钙化后再次手术。

沈阳军区总院、新华医院开展此项工作较早。

沈阳军区总院总结心外带瓣管道治疗CCHD131例，总死亡率17.5％。

新华医院报道同种带瓣管道治疗CCHD130例，其中根治128例，死亡率13.8％；远期随诊1月到11年，随诊率80.3％，死亡3例。

北京安贞医院、中山医科大学附属医院、武汉军区总院等单位也有制备、应用同种材料的经验。

同种瓣生物力学特性，血流动力学特点以及远期效果都是最佳移植材料，但是来源有限。

牛颈静脉易发生内皮增生，易毁损，但是来源广泛便宜。

国外已经商品化生产，并在临床试用。

截止2005年12月，阜外医院应用牛颈静脉治疗CCHD36例，获得初步经验。

4麻醉、体外循环技术及围术期内科治疗的进展
4.1体外循环
安全性已大大提高。

胶体预充取代了高稀释大流量模式，减少预充量，提高晶胶比。

大的医疗中心普及膜肺，广泛应用抑肽酶，术中应用超滤和改良超滤，明显减轻了体外循环所致全身炎性反应。

血液保护概念已经获得共识，为了减少输血传播性疾病，应做到少出血，少输血，不输血和自体输血。

血液保护主要措施是：提高麻醉质量，降低应激反应，防止围手术期高血压，减少出血；实施小切口和不用体外循环的心脏手术；开展“血液麻醉”，应用抑肽酶及其他抗纤溶药，术后用鱼精蛋白充分拮抗肝素；实施血液回收和回输工作，尽量减少同种输血。

体外膜肺氧合（ECMO）技术应用于儿科，对于单纯呼吸功能衰竭效果明显，阜外医院完成4例，均成功脱离ECMO；对于心室功能衰竭行ECOM作心室辅助，3例，死亡2例。

4.2麻醉
非体外患者提倡麻醉的快通道技术。

快通道心脏麻醉的趋势是用短效药物，常用的有小剂量芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚或瑞芬太尼，并与吸入麻醉合用。

大剂量芬太尼（50～100μg/kg）已不再是心脏麻醉的理想选择。

早期拔管是快车道心外科麻醉的核心，拔管时间一般在术后4～8小时。

早期拔管不仅使肺部转归得到改善，而且可减轻护理强度和费用。

早期拔管应选择病情较轻和手术难度较小的病人，且术后无活动性出血，无心律紊乱及重要脏器并发症者。

注重脑、肺的保护。

低温是脑保护的主要措施。

体外循环中实施静态膨肺，减少肺不张的发生。

体外循环管道吸入麻醉药，初步应用，尚未推广。

缺氧发作CCHD患者，麻醉中禁忌使用β受体激动剂，因其加重右室流出道痉挛。

可使用苯肾上腺素等α受体激动剂治疗缺氧发作。

格林手术中上下深静脉分别置管，扩血管药物入上腔，正性肌力药物入下腔。

4.3围术期处理
组织灌注观念在婴幼儿CHD手术围术期早期调整中的应用结合早期应用腹膜透析明显提高了复杂危重CHD患者手术疗效。

乳酸、钙离子检测和平衡维持的注重提高了手术疗效。

多种呼吸模式的应用减少了呼吸机相关并发症的发生，尤其是常频结合高频振荡通气或单纯高频振荡通气治疗低体重儿、新生儿以及CCHD术后呼吸窘迫综合症（ARDS）、气胸、肺部出血，改善通气和氧合效果明显。

前列腺素E静脉注射、NO吸入进行合并重度肺高压CHD的诊断性治疗，术前准备以及术后治疗肺高压危象患者，明显扩大了临界性肺高压患儿的手术机会，提高了此类肺动脉高压患者围术期治疗的效果。

前列腺素E静脉注射保持动脉导管开放，为一些紫绀型CHD、主动脉缩窄及主动脉弓中断患儿争取到手术治疗的机会。

右心旁路手术早期因体外循环肺阻力过高，吸入NO可减轻肺阻力，有利于治疗效果的提高。

重症复杂CHD患儿心脏手术术后尿少，主张尽早应用腹膜透析，效果优于血液透析。

为纠治某些术后心律失常，婴儿、新生儿在某些中心常规术中植入预防性起搏导线。

5治疗观念的改变
5.1扩大小儿先心病外科急诊手术、亚急症手术
小儿先心病外科治疗要求及时通过手术或介入治疗防止由心血管畸形引起的继发性心肺血管病变的发生或改善供血、供氧。

90年代国内提出“新生儿、婴儿期危重CHD急症外科手术的概念”。

除严重的低氧血症者外，反复呼吸道感染、重度肺动脉高压、呼吸衰竭或心力衰竭患者也列入急症、亚急症手术。

建立了危重CHD外科治疗的“绿色通道”。

各医院完成的急症、亚急症危重CHD患儿数量逐年增长，死亡率明显下降。

增加了CCHD的治疗数量，同时也提高了治疗效果。

低体重儿、新生儿先心病手术例数较多的如上海新华医院，截止2003年4年完成2.3～4.5kg先心病外科手术115例（其中新生儿34例，CCHD71例），总体死亡率16.5％。

阜外医院牵头的“十五”攻关协作组近两年完成新生儿先心病手术79例，死亡率由“十五”前两年的18.7％降至目前的6.25％。

完成5kg以下患儿先心病手术394例，死亡率由2003年的15.5％下降至9.3％。

5.2分期手术治疗CCHD提高了生存率
一些复杂型CHD如肺动脉闭锁、重症法乐四联症和肺血减少型功能单心室患者，婴幼儿时期一期减状手术，二期行解剖或生理矫治术可提高手术效果，降低死亡率。

肺血少复杂CHD 患儿，小于6个月主要行改良Blalock-Taussig分流术，肺动脉重度发育不良应用体肺分流术，大于6个月患儿采用双向格林手术增加肺血。

具体分流手术位置，各单位各有自己的经验，尚需进一步观察研究。

TOF类（包括肺动脉发育不良，TOF/PA）首次行中心性分流，促进肺血管发育，6～12个月后根治。

某些肺血多CCHD如高压型单心室一期行肺动脉束窄术，二期行生理矫治手术。

为增加左右心系统血液混合，采用Rashkind手术扩大卵圆孔。

6相关基础研究
未成熟心肌保护：发现钾离子通道开放剂可以有效保护心肌，未用于临床；HTK液灌注一次可保护心肌180分钟。

肺保护：灌注低温肺保护液肺保护技术用于临床，液体通气行肺保护正在进行临床试验，初步效果良好。

临界肺动脉高压CHD患儿诊断性治疗，选择手术指征。

CHD 患儿肺血少、肺叶甚至肺段间肺血分步不均衡，评价困难，初步将单纯肺动脉供血肺血少的CHD 肺小动脉发育程度进行病理分类分级。

收集宝贵的CHD遗传资料，保存，并利用同卵双胎一患CHD另一正常儿童进行差异表达基因分析，寻找CHD发生相关基因，利用CHD家系验证CHD 发生相关基因。

7存在的问题和解决的方法
先心病的防治分为三级：一级减少或消除致胎儿心脏畸形危险因素；二级高危产妇孕5月后胎儿超声心动图筛查，指导优生优育；三级提高外科手术治疗疗效。

我国由于经济，社会等原因，先心病一、二级防治几乎空白或刚刚起步，所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降，三级防治即外科手术治疗仍处于极其重要的位置。

近十年来我国“九五”攻关将先心病的外科治疗列入重大疾病防治攻关项目，“十五”攻关将其列入优生优育技术关键项目，重点突破复杂重症先心病的治疗。

卫生部、教委、国家自然科学基金也连续资助提高先心病一、二、三级预防水平的研究工作。

尽管我国儿童复杂CHD外科治疗取得很大成绩，但是外科治疗水平和国外先进水平差距明显。

国内发展也不平衡，特别是西部地区手术例数少，死亡率高，重症、复杂CHD矫治不能普遍开展。

相当多患儿因为经济原因不能得到及时治疗。

为达到进入新世纪国际CHD治疗先进行列的目标，我们应该请进来走出去，自主创新手术方法，规范手术操作，心内外科联合治疗，提高技术水平。

进行流行病学研究，提早发现，及时治疗；研制国产专用器材，降低成本；同时建立小儿医疗保险制度，使更多婴幼儿得到及时治疗。

加强东西部和国内外交流，建立全国CHD三级预防治疗技术协作网。