肺癌的放射治疗-2018 放射治疗学基础

疗/放疗亚组的总生存的比较
100
75
/
CT/RT/S CT/RT
死亡/总计 38/51 42/51
Log rank p=NS
• 更高的剂量
– 生物有效剂量
• 分割次数减少
– 减少摆位误差 – CBCT
SYSUCC: -3-5mmPTV(ITV)
2003 Ct and RT for T4NO
2008 10 months post SBRT
CT 2004
4 x 12 Gy 4 x 12 Gy
18 月后
男患: 男，76岁 剂量分割：12.5Gy×4次
生物适形 BCRT
QA IGRT
束流调强 IMRT
适
形
性
3维适形 3DCRT
探讨内容
• 非小细胞肺癌的根治性放射治疗
– 早期NSCLC放疗 – 局部晚期NSCLC的放射治疗
• 辅助放疗 • 新辅助放化疗 • 根治性同期放化疗
I期非小细胞肺癌 指南 & 教材
• 手术切除仍是I期和II期非小细胞肺癌的治疗选择之一 (ACCP 2007….)
56
49%
NCCN指南
立体定向放射治疗(SRT-SAR) 新挑战，新希望
影像引导放射治疗的特点：
– 四维靶区定义 – 患者定位准确 – 多重非共面射线 – 呼吸门控 可实现： – 陡峭的剂量梯度 – 低分割 (3-8x) – 生物等效剂量高
立体定向放疗和非小细胞肺癌的系统综述
A. Chi et al Radiat.Oncol. 2010
→主要问题仍然是转移
SBRT-中央型肺癌的毒副反应
• Timmerman, et al. JCO 2006
• 70 名患者
• 20 Gy x 3 或者 22 Gy x 3
• 14 患者出现3度到5度毒副反应
– 8 例3/4度毒副反应 - ↓肺功能， 积液，肺炎
– 6例致死性毒副反应–肺炎，心包 积液，咯血
NSCLC治疗失败模式
早期 局部晚期
局部及区域复发 远处转移
9%-28%
15%-51%
80%左右
60%-70%
放疗仍是重要的局部治疗手段：
NSCLC 64.3%±4.7%患者需用放疗
初次治疗
45.9±4.3%
治疗其它时期 18.3±1.8%
IJROBP 2001(49) 973-85
放疗技术主要进展
臂丛神经损伤 & 立体定向放疗
Fractions
1 3 4 5 8
Dmax Gy
17.5 24 27.2 32 36
< 3 cc
14 20.4 23.6 30
注意皮肤剂量-RTOG 经验
3/67 3度毒副反应
如何处理I期肺癌？ 结论
• 时至今日，手术仍然是最经典的治 疗方法，但需要结合患者的身体状况综合考虑，对于高危 患者，目前已有有效的替代方法，包括立体定向放疗
• 小的隐性肺癌可采用支气管镜治疗 • 迫切需要新的III期临床研究来回答目前存在的多个问题
• 应考虑患者情况及当地专家的建议
局部晚期NSCLC的治疗
局部晚期NSCLC
Evolution of Treatment Strategy
➢ 可手术的：
Surgery Surgery ± RT
Surgery ± RT ± CT
CT/RT 155/194
中位FU 81 个月 50
存活率%
25
Logrank p=0.24
危险比 = 0.87 (0.70, 1.10) 0
0
12
24
36
48
60
从随机分组开始后的月数
Albain et al. ASCO 2005. Abstract 7014.
36
INT0139试验: 肺切除亚组和相应化
CT + Surgery RT/CT + Surgery RT/CT ± Surgery
RT/CT
术前放疗的临床研究
3 4
可手术（Operable） ⅢA(N2) 放/化疗 vs 放化疗+手术 RTOG 93-09 INT：0139
3 5
INT0139试验: 总生存
100 死亡/总数
75
CT/RT/S 145/202
总生存% 12 个月 36个月 60个月
肿瘤相关生存率% 12个月 36个月 60个月
局控率% 12个月 36个月 60个月
# 研究
15 18 9
7 14 7
8 11 1
平均
83 58 45
94 72 57
92 81 86
SBRT vs.传统外照射
• 收紧的边缘
– 室内成像 – 固定装置 – 4D计划系统
– 中央型肿瘤更易出现治疗毒副反 应
RTOG 0813 探讨该问题
SBRT-肺癌毒副反应
• 放射性肺炎和纤维化 • 胸膜渗出 • 肋骨骨折 • 胸痛 • 皮肤红斑 这些毒副反应主要针对除肺尖以外的周围
型肺癌
放射性肺炎 2度及以上 Amsterdam 经验 RO 2009
3DCRT = 18%
SBRT = 11%
肺癌的放射治疗
蔡玲 中山大学肿瘤防治中心 放疗科
生存与分期相关
非小细胞肺癌分期分布
Stage Ⅳ
24%
Stage Ⅰ
38%
7%
31%
Stage Ⅱ
Stage Ⅲ
放疗在NSCLC的治疗地位
Ⅰ
ⅡA
ⅡB
ⅢA ⅢBⅣ与手术联合根治性放疗姑息治疗
肺癌手术治疗效果
Pisters JCO 23:3270,2005
IGRT引导前的 IGRT引导后的
立体定向放疗治疗非小细胞肺癌的争议
• 部分研究中缺乏病理证据 • 未治疗阳性淋巴结所带来的区域失败的风险 • 无长期随访资料 • 入选患者临床表现异质性大 • 缺乏随机研究
立体定向放疗治疗根据影像学表现 临床诊断的肺部小病变
Inoue et al 2009 失败模式
• 包括:
肺叶切除（全肺切除）
淋巴结清扫
IASLC 数据库：I期肺癌的手术治疗
pT1, <=2cm
死亡 例数/ 总例数
492/ 1816
中位生存时间
NR
5年生存率
77%
pT1, >2-3 cm
582/ 1653
113
71%
pT2, <=5 cm
1311/ 2822
81
58%
pT2, >5-7 cm
461/ 825
T 5 - 20 mm
T > 20 mm
局部复发 淋巴结复发 远处转移 无复发
立体定向放疗和淋巴结转移
研究
孤立淋巴结 多发淋巴结
RTOG Bradley Inoue Lagerwaard Rwigama*
2/70 1/91 9/59 8/206 2/136
6/91 18/206
所有患者诊断时均未行PET-CT 检查 *该研究中所有患者均使用 PET-CT 进行分期