间歇性跛行的临床鉴别

病理分析

血管源性（床上常见的有血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭 塞症、雷诺氏病等等）： ( 1) 下肢供血不足, ( 2)回流障碍, ( 3) 循环异常。由于缺血、炎症等因素可使细胞坏死或细胞 受到破坏, 从而释放出 K + 、H + 、组织胺、5- 羟色胺缓激 肽等致痛物质, 这些致痛物质刺激游离神经末梢, 使之产生痛 觉信号 ,通过脊髓传入中枢而引起疼痛。 在组织缺氧的情况下, 组织产生大量的炎性物质与酸性物质, 其炎症反应越明显, 炎性肿胀越加重, 进而影响局部血液循环, 而局部的营养障碍可加速细胞变性、坏死 ,并释放致痛物质, 加重疼痛, 炎症与缺血可互为因果, 形成恶性循环。
临床鉴别

症状表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性
表现
神经源性间歇性跛 脊髓源性间歇性跛 行往往出现放射性 行主要以双下肢无 神经根性疼痛,其 力、双腿发紧, 抬 部位主要有腰骶部、腿有沉重感等开始, 臀后部、大腿后外 特别是病人上下楼 侧、小腿外侧至足 梯时明显费力, 易 背部, 常以所累及 跪倒, 足尖不能离 的神经分布区域为 地，步态拙笨, 并 主。 可有胸部束带感, 手部持物易坠落, 病人不能表述所累 及的区域。

病理分析

总结：神经源性间歇性跛行及脊髓源性间歇性跛行在病理基 础上有着基本的相同点, 往往与以下几个方面有关, 即发育性 椎管狭窄、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关 节肥大、多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、 强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳 等等有关。
动脉造影 负荷试验
临床鉴别

影像学表现：
原因 神经源性 脊髓源性 血管源性
X线（或超声）
X线片上，可以判 断腰椎不稳、腰椎 滑脱、骨质增生等 情况
X线平片及动力性 二维超声：显示动 侧位片主要表现为：脉壁中内膜增厚， 颈椎生理弯曲减小 内膜粗糙不平呈 或消失，颈椎椎间 “虫蚀”状；严重者 盘退变、椎间隙狭 可使整个管腔闭塞， 窄、高度减低者； 并且多以腘动脉以 椎体后缘唇样增生；下病变为主，呈节 椎弓过短 ,椎管矢 段性。病变处无斑 状径减小，骨刺形 块形成，而其上下 段动脉内膜常可正 成 常
骑自行车
步行距离改变
临床鉴别

体征：
原因
足背动脉
神经源性
脊髓源性
血管源性
足背动脉搏动良好 足背动脉搏动良好 足背动脉搏动减弱 或消失。 动脉良好 下肢深反射减弱或 消失, 相应的神经 节段分布区感觉减 退 动脉良好 往往可引出锥体束 征阳性、深反射亢 进及躯体出现感觉 平面 显示动脉管腔狭窄 区 表现为下肢及足的 疼痛加重, 皮温降 低, 但无神经反射 改变及感觉平面的 出现
血管性间歇性跛行 往往是单侧肢体受 累, 患肢有发凉、 麻木或足底有发紧 感, 活动后小腿或 足部肌肉发生胀痛 或抽搐, 其症状在 站立休息后即可缓 解。
临床鉴别

症状表现： 原因
躯体感觉障碍
源自文库
神经源性
脊髓源性
血管源性
相应神经节段分布 躯体、四肢感觉障 袜套式的感觉障碍 碍，肌力、肌张力 区感觉减退 异常。 往往骑自行车远行 骑自行车及行走时 由于下肢血流量的 减少，长时间骑自 时则无明显的不适 常常难以走直线, 易跌倒 行车及行走困难 步行距离随病程延 步行距离随病程延 步行距离随病程延 长而逐渐缩短 长而逐渐缩短 长改变不明显
间歇性跛行的临床鉴别

间歇性跛行脊柱骨科常碰到的有三种类型：


1.神经源性（马尾性间歇性跛行与脊髓型间歇性跛行）
2.血管源性
严重程度区分标志：间歇性跛行的严重程度我们通常用跛 行距离和缓解时间来判断轻重。
跛行距离：是从走路开始到出现疼痛时的行走距离，严重 的病人走50～100米就可以出现明显的不适和疼痛。 疼痛缓解时间：是指出现疼痛后，经过休息疼痛缓解，从 疼痛到不痛的这段时间称之为疼痛缓解时间。一般病人的 缓解时间为2～5分钟。


总结：

注意：

1.负荷试验操作方法：嘱病人步行一段距离或一定的时间, 诱发出肢体跛行或疼 痛后即刻做体格检查, 重点是检查病人的锥体束体征、相应的神经反射,可能出现 压迫或病变的神经分布区域的感觉改变情况。
2.在老年男性病人, 血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在, 可能给诊断和 治疗带来困难 ,在诊断中应提高警惕。 感想：做为临床医师应遵循以临床为主的原则, 在鉴别诊断中应强调详细的病史、 仔细的查体与常规的影像学检查, 如此可使绝大多数病例得到确诊。
CT表现：椎体后 缘增生及骨赘形成 为基本影像，多合 并椎间盘变性
彩色多普勒血流成 像：显示狭窄段血 流流道变细，不平 整，颜色呈花色， 严重狭窄或闭塞时， 彩色多普勒可见血 流变暗或消失
临床鉴别

影像学表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性
数字减影血管造影 MR（或血管造影） MRI能够很好的评 MR表现：椎间盘 估椎间盘、神经根、变性突出合并椎间 (DSA)：典型征象 后纵韧带及椎间孔 隙狭窄及骨赘形成 多为肢体动脉节段 的情况。有学者认 压迫硬膜囊及脊髓，性狭窄或闭塞，病 为MRI在诊断间盘 脊髓受压节段 ,脊 变部位多局限于肢 突出的敏感性与特 髓变细,脊髓信号 体远侧段，而近侧 血管则未见异常； 异性方面略优于CT, 局限性增高 而在严重的关节变 可见“树根”状、 性显示方面不如 “蜘蛛”状和“螺旋” CT；有学者认为 状的侧支血管。 在T2WI上具有明 显的可靠性，纤维 环破裂在T2WI上 呈高信号。
临床鉴别

影像学表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性
CT（或彩超）
CT为主，可见椎 管和硬膜囊脂肪间 隙消失，硬膜囊受 压变形；椎体后缘 及椎板、下关节突 骨质增生，造成椎 管矢状径缩短，同 时在受累平面的椎 间盘膨出伴发后纵 韧带骨化，加重椎 管狭窄。还可见黄 韧带肥厚钙化，形 成椎管狭窄。 侧 隐窝狭窄， 椎间 孔狭窄等征象
病理分析

神经源性：实验研究表明 : 神经功能障碍与神经受压的强度、 受压的时间成正比, 压迫与体位关系密切, 其压迫导致了神经 根的血液循环障碍及炎性物质的产生, 从而增加了炎症介质 的释放, 导致疼痛的加重. 所以,发生在马尾神经、脊神经根和脊神经节的不同程度的压 迫所致血液循环改变加上炎症反应, 诱发了神经源性间歇性 跛行。