重症急性胰腺炎研究和外科治疗

非手术治疗面临的问题
胆源梗阻性 非手术治疗无效、且病情恶化 腹腔间隔室综合征 局部并发症如肠瘘、出血等 暴发性？
外科手术治疗-手术的作用
祛除一些致病和加重因素 引流炎性渗液 引流胰周感染灶和清除感染的胰腺和胰
周坏死组织 局部并发症的处理
早期手术指征和时机
胆源性胰腺炎伴胆道梗阻 非手术治疗不能遏制病情的急剧恶化? 暴发性胰腺炎 腹腔间隔室综合症
小时内出现重要器官功能障碍 治疗原则：早期手术？ 术式选择原则：简单有效
腹腔间隔室综合征
（abdominal compartment syndrome, ACS)
IAP≥ 25cm水柱，影响腹腔脏器功能或 加重功能障碍
间接测压法（膀胱压）-排空膀胱后，经 尿管注入盐水100ml，尿管连接到水压剂 所测到的压力（耻骨联合为0点压）
重症急性胰腺炎的外科研究和 治疗现状及面临的主要问题
四川大学华西医院普外科 刘续宝
重症急性胰腺炎治疗历史回顾
20世纪60年代前，内科治疗 20世纪60年代末70年代初，外科治疗-国外以
Watts为代表，国内以华西医院和上海瑞金医 院为代表 20世纪80年代中期始、90年代初华西医院提出 以外科治疗为基础的中西医结合非手术治疗和 手术治疗并存的综合治疗，同期上海瑞金医院 提出“个体化治疗方案” 2000年规范化治疗,目前总病死率10-20%
治疗原则：减压手术（腹腔内、腹膜后 引流及开放伤口）
手术时机： IAP≥ 30cm水柱？
高脂血症性胰腺炎
高血脂病史、药物（如三苯氧胺、雌激 素）和乳糜状血清
安全水平（5.65-6.8mmol以下），减轻 游离脂肪酸对腺细胞损伤
降脂技术：血脂吸附、血浆置换 降脂 药物治疗：小剂量肝素和胰岛素-
近年真菌感染率明显上升
十二指肠瘘
保证引流畅通，有自愈的可能 感染存在时，引流感染 高流量瘘(>200ml/d)，宜行胃和空肠造瘘，经
胃造瘘行十二指肠内减压 试用善宁，期望将高流量瘘转化为低流量瘘，
增加自愈概率 感染控制后2月持续高流量瘘和远端存在梗阻
时，手术治疗
胰周出血和假性动脉瘤
通常发生在感染后或手术后,部分病人并 无感染或手术
感染的诊断
全身情况恶化、腹部体征加重或再次出 现呼吸功能障碍等重要脏器的损害
感染状态出现：体温持续>38.5C。； WBC>18x109/ml；碱剩余≤-4；红细胞比 积<35%
CT或B超引导下的胰周积液细针穿刺
感染的诊断
感染与时间关系密切，多在第2、3周出 现
常见细菌依次为大肠杆菌、肠球菌、链 球菌、克雷白氏杆菌、假单胞杆菌、脆 弱类杆菌和真菌。
动脉性出血，可以试行介入治疗 手术止血通常必要 假性动脉瘤行介入治疗,破例者需要手术
治疗
假性囊肿
<6cm的胰旁假性囊肿，不处理 >6cm，穿刺引流 感染，外引流 3月后仍不吸收或进行性长大或有压迫症
状，行内引流 胰内假性囊肿均需要处理
胆源性急性胰腺炎
非梗阻性
梗阻性
治疗原则同非胆源性， 早期手术，解除胆道
即先行非手术治疗
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梗阻
病情缓解后，行胆道 手术，避免复发
多数是胆囊切除术， 务必明确有无胆总管
方式有EST+鼻胆管 引流或开腹手术
胰床引流术？
结石
传统手术或腹腔镜手 术
暴发性胰腺炎
重症的一种亚型 指经充分液体复苏治疗，仍然在发病72
增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解 避免脂肪乳剂
局部并发症及治疗原则
急性液体积聚 胰腺及胰周坏死 肠瘘 胰周出血和假性动脉瘤 假性囊肿 胰周脓肿
急性液体积聚
一般不需要干预 如果量大,穿刺置管引流 六合丹腹部外敷
胰腺及胰周坏死
无菌性坏死—观察 感染性坏死
—抗感染治疗，局限后手术治疗？ —临床症状加重，及时手术治疗
后期手术指征和时机
证明或高度怀疑胰腺和胰周坏死组织感 染
胰周及腹部并发症
手术术式
经后上腰腹膜后引流术 碟式引流术 胰床引流术 局部引流术（腰部、髂窝等） 规则性胰腺切除术 与上述术式同时采用的附加手术如造瘘
术、灌洗术等
手术入路与伤口处理
入路不同： 1、前入路（上腹部）
影响疾病过程和预后的因素
胰腺和胰周坏死及坏死范围 是否发生胰腺和胰周感染 血液和胰性腹水中细胞因子、血管活性
物质的生物学特性和量 机体易感性
治疗的关键因素
纠正循环紊乱、预防休克-液体复苏治疗 预防和控制多器官的损害-抑制炎症因子，重
建炎症因子和抗炎因子的平衡（手术引流、机 械通气支持、血滤） 预防和控制胰周感染-阻断或减少肠道细菌移 位的措施、抗生素、手术 预防和减轻胰腺和胰周的坏死程度-改善胰腺 微循环的措施、抑制胰腺分泌、手术减压
2、后入路（经后上腰） 伤口开放与否：
1、闭式 2、开放式 3、半开放式 4、先闭后开
手术与非手术的比例变化
20世纪90年代前，手术占治疗病人的71% 90-94年，手术比例为48% 94年后，手术比例为29%
疾病病死率
20世纪90年代前，我院SAP的病死率是 66.7%
90-94年代的病死率高于16.7% 90年代中期后的病死率接近10%