超声心动图评价左心室功能

1 左心室收缩功能

心腔的测量和左心室收缩功能的测定是超声心动图检查的重要组成部分。尽管一些新的超声技术如组织多普勒成像、应变成像、三维超声心动图（3D）的应用使得心脏功能的测定更加定量化和精确，二维超声心动图（2D）仍是目前心腔定量测量和左心室（LV）收缩功能测定的主要方法。同时二维超声心动图可以显示心内膜边界以及室壁增厚情况，从而判断心室整体和局部的收缩功能。对心室大小和容积变化的分析是定量评价心室整体收缩功能的基础，而对心室局部（节段性）室壁运动的分析是诊断冠心病和进行心脏负荷试验的基础。各部位心肌机械收缩的同步性在维持最佳心室收缩功能中有重要作用，目前可以应用组织多普勒成像和应变成像来判定。随诊心室的收缩功能和舒张功能可判断疾病的进展或好转。心室收缩功能用于指导制定治疗策略。心腔和左心室容积测定也是心力衰竭及左心室重构临床试验的基本项目。

左室收缩功能从整体和局部两方面进行评价。

1.1 左室整体收缩功能

左室射血分数（LVEF）和左室容积，特别是左室收缩末期容积（LVESV）是评价左室收缩功能的指标。经M型超声心动图测量的左室内径可用于计算左心室舒张末期和收缩末期容积以及射血分数。当心脏增大心室重构发生球形变时，或心肌梗死，室壁瘤形成或出现节段性室壁运动异常时，M型测定LVEF有很大误差，提倡二维超声心动图测量左室容积及LVEF。在两个相互垂直的心尖切面（心尖四腔和两腔心），应用改良的Simpson法计算LV 容积和LVEF。二维超声心动图通常会低估左心室的实际容积。实时三维超声心动图有可能更加准确。然而，应用磁共振技术测得的LVEF和二维超声和三维超声心动图测定的结果都接近。

1.2 左室局部收缩功能

节段性室壁运动分析：美国超声心动图协会推荐用于节段性室壁运动分析的16节段分段法，将心室被划分为基底部、中部/乳头肌和心尖部3个水平，基底部和中段均被划分为6个节段，心尖部被划分为4个节段。所有16节段都可以在多个切面水平观察。按照收缩情况，每个节段有一个室壁运动分数。按照冠状动脉解剖对应冠状动脉供血节段。在研究心肌灌注时，可以增加心尖帽节段，16节段变为17节段。室壁运动采用半定量评分法：室壁运动正常：1分；运动减低：2分；无运动：3分；矛盾运动：4分；室壁瘤：5分。室壁运动分数指数（WMSI）为所有节段室壁运动的分数和除以观察的节段，代表节段室壁运动异常的程度，正常值为1。

彩色室壁运动分析（CK）是心内膜自动边缘检测技术的拓展，它通过比较连续的每帧声像图的组织背向散射值，作为实时自动跟踪和显示心内膜运动的方法，可以实时显示心内膜室壁运动的时间和幅度。应用声学造影、心肌灌注成像和CK技术进行同步实时成像，并可对心肌灌注和局部左心室功能进行定量分析。

心脏负荷试验激发室壁运动异常用于诊断冠心病以及正性肌力刺激改善室壁运动判断存活心肌。冠心病患者在休息状态常表现为心功能正常，超声心动图不能发现节段性室壁运

动异常。负荷试验通过最大程度激发心肌需氧增加而诱发心肌缺血，通过实时记录室壁运动，当出现节段性室壁运动异常时可诊断冠心病。由于心肌缺血时室壁运动异常往往早于心电图改变和心绞痛的发生，从而提高了超声诊断冠心病的敏感性，也增加了它的安全性。超声心动图负荷试验最常用的方法是运动负荷试验和药物负荷试验。药物负荷试验常用的药物为多巴酚丁胺、双嘧达莫（潘生丁）和腺苷。

我院82例临床怀疑冠心病的多巴酚丁胺负荷试验（DSE）与冠状动脉造影对照结果发现，DSE诊断冠心病的敏感度为90.9%，特异度84.2%，阳性预测值87%，阴性预测值88.9%以及准确度为87.8%。DSE对1、2支和3支血管病变的诊断敏感性分别为89.7%、90%和100%。表明病变血管支数愈多，诊断的敏感性愈高。在多巴酚丁胺试验终止剂量方面，正常人为（27.0±4.8）μg·kg-1·min-1，而冠心病患者为（22.4±7.9）μg·kg-1·min-1（P<0.001）。多支血管病变用量（13.0±1.6）μg·kg-1·min-1低于单支血管病变用量（19.3±7.3）μg·kg-1·min-1。在我们的DSE试验中，80%患者的多巴酚丁胺用量≤20 μg·kg-1·min-1时即出现室壁运动异常，表明此检查对冠心病患者的安全性。分析DSE的血液动力学改变，心率随剂量增加而增加，增加的幅度较大，收缩压有较小幅度的增加，心率、血压乘积也有增加，心肌收缩力增加，在多巴酚丁胺剂量15 μg·kg-1·min-1以内每搏量（SV）和LVEF有所增加，剂量继续增加，SV和LVEF反而缓慢下降。心输出量随剂量递增持续缓慢增加。

心肌梗死后存活心肌的判断对预后和血管重建治疗的必要性提供依据。心肌梗死时存活心肌可表现为心肌顿抑（myocardial stuning）和心肌冬眠(myocardial hibernation)两种现象，二维超声上均表现为节性室壁运动异常。难以区分坏死心肌。采用心肌收缩储备试验来确定可逆性心肌功能障碍，即心肌收缩力可被正性肌力刺激所改善，说明存在存活心肌。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（LDDE）已愈来愈多地被临床接受用来判断存活心肌。

有作者报道LDDE判断血管重建术后功能恢复的冬眠心肌的敏感度和特异度分别为88%和87%。判断CABG术后存活心肌的敏感性和特异性分别为91%和93%。有人比较LDDE 和PET评价心肌梗死慢性期的存活心肌，二者的符合率为90%。有作者比较心肌声学造影和LDDE对存活心肌的评价，发现前者敏感性高，特异性低，而后者特异度高。我院对71例急性心肌梗死患者于发病2周内行LDDE判断存活心肌的金标准，并在发病3个月后随诊二维超声心动图，以随诊时室壁运动改善或恢复者为存活心肌的金标准，判断LDDE预测存活心肌的敏感性和特异性分别为73%和92%。小剂量多巴酚丁胺超声心动图试验结果同样受到二维图像质量的影响。

2 左心室舒张功能

当前临床上尚缺乏标准的评价左室舒张功能的指标，而超声心动图作为简便、易行、价廉的无创方法已广泛应用于临床评价左室舒张功能。多普勒超声用于评价左室舒张功能通常有二尖瓣脉冲式多普勒血流频谱、肺静脉脉冲式多普勒血流频谱以及组织多普勒二尖瓣环速度。

多普勒二尖瓣血流频谱可以反映左室舒张功能。二尖瓣血流频谱由舒张早期快速充盈E 峰和舒张晚期充盈A峰组成，正常时E/A≥1，左室松弛异常时E/A<1。如果左心室顺应性降低或左心房压力明显增加，则快速充盈E峰的减速时间DT延长。等容舒张时间（IVRT）