抗菌药物优化治疗策略

异帕米星
80
左旋氧氟沙星
100
利奈唑酮
450
万古霉素
15
7种抗生素肺部组织穿透性的比较
肺浓度/血浆浓度†(%) Lung/Serum ratio
120
马斯平
100
100
肺浓度取样于肺实质 (Parenchyma)及 肺上皮细胞内液 ELF
80
哌拉西林
亚胺培南
60
57
60
环丙沙星
55
40
头孢他啶
常用的抗生素
（3）第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定，抗G菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常 用于重症感染、院内感染和颅内感染。
（4）新开发的第四代头孢菌素对各种β-内酰胺酶 稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更 强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙 雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他 啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显 增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。
这类药物有：ßβ-内酰胺类、红霉素、克拉 霉素、林可霉素、恶唑烷酮。
肺组织(感染部位)药物分布
感染部位意味着细菌正在此位置急速繁殖 及损害机体组织, 抗生素在感染部位的浓度 对临床疗效起决定性作用.
肺ห้องสมุดไป่ตู้:
• 肺实质 • 肺上皮细胞内液 ELF
抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度
(比值 上皮细胞内液 / 血清 %)
氨苄青霉素 哌拉西林 头孢克罗 头孢呋肟 头孢噻肟 头孢他定 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
3-10 4-15 8-10 18 25 20 95-100 70 30-40
红霉素
5
米诺环素
28-60
TMP/SMX >100/13-18
丁胺卡那
24
庆大霉素
27-40
奈替米星
14-20
一 肺部感染
1.CAP
2.HAP
CAP常见病原体
1. 青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 等；
2.老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、卡他莫拉菌等；
CAP常见病原体
3.需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等；
4.重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆 菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道 病毒、流感嗜血杆菌等。
HAP常见病原体
1.轻、中症HAP： 肠杆菌科细菌、流感嗜血 杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色 葡萄球菌(MSSA)等；
2.重症HAP： 铜绿假单胞菌、耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆 菌属细菌、厌氧菌。
➢ 1、青霉素类
➢ 青霉素G及口服青霉素V钾片 ➢ 耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶
葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。 ➢ 广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-
杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。 ➢ 美洛西林对G+球菌作用较强。 ➢ 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA
常用的抗生素
>10 ；AUC/MIC≥125(FQ) 这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇
霉素、四环素、链霉素、万古霉素。
时间依赖性抗菌药物
抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切， 而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌 MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇 以上。
及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有 双重杀菌作用，生物利用度好。 ➢ 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（ fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对β-内酰胺酶 稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强10～20倍
常用的抗生素
2、头孢菌素类
（1）第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉 杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌 、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢 唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。
（2）第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大 部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球 菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及 阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替 安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌 氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有 流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。
HAP常见病原体
1.早发性HAP/VAP(住院时间<4天)：肺炎链 球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌等;
2.晚发性HAP/VAP(住院时间≥5天)：革兰 阴性肠杆菌,非发酵菌等。
二 抗生素
1.药代学（时间依赖，浓度依赖，药物分 布）
2.药效学（抗菌活性，毒副作用）
浓度依赖性抗菌药物
抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC
美罗培南
21
17
20
万古霉素 18
0
Micek ST, et al. Pharmacotherapy 2006;26:204-13
常用的抗生素
（一）β-内酰胺类抗生素
结构上均含β-内酰胺环 包括：1青霉素类
2头孢菌素类 3β-内酰胺酶抑制剂合剂 4头霉素类 5碳青霉烯类 6单环β-内酰胺类
常用的抗生素
常用的抗生素
3、β-内酰胺酶抑制剂合剂
β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内 酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸 (timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒 他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特 治星、联邦他唑仙）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生 素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的 抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。