我国基本医疗保险制度
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我国基本医疗保险制度
人力资源社会保障部 汤晓莉 二O一二年五月二十四日 北京
内容提要
? 改革历程 ? 主要政策及现状 ? 问题及改革方向
职工基本医疗保险
公费医疗 劳保医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005 年建立城市 医疗救助制度
一、改革历程
公务员 企业补 特殊 商业
补
补助 充保险 人群 保险
统筹层次
?除京、津、沪外，原则上“亦市亦县” ?逐步实现省级统筹
待遇支付
? 统筹基金
支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用 ? 起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右 ? 封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右 6倍左右 ? 政策范围内住院医疗费用报销比例约75%
? 个人账户
（三）新型农村合作医疗
覆盖范围
?农村居民 ?多数以家庭为单位参加 ?自愿参加 ?一般以县（市）为单位进行统筹
资金筹集
? 以政府资助为主
? 2010年人均财政补助标准120元 ? 2011年人均财政补助标准提高到200元
? 个人缴费为辅
? 2011年人均个人缴费20元
人均缴费54元
（四）城镇基本医疗保险现状
早产论VS难产论
博弈的结果：多处授权
二、主要政策及现状
（一）职工基本医疗保险
覆盖范围
?城镇所有用人单位职工及退休人员
? 企业(国有、集体、外商投资、私营） ? 机关单位 ? 事业单位 ? 民办非企业单位
?灵活就业人员、农民工
?社会保险法规定
? 领取失业保险金人员 ? 在华就业的外国人
资金筹集
? 门诊统筹
90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹
医疗保险服务
?推行即时结算
? 230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数 1.99亿 ? 95%以上的统筹地区实现了直接结算
?扩大定点范围
? 定点医疗机构 9.2万家，其中：基层定点 7.1万家，占 77% ? 定点零售药店 11.5万家
?异地就医
? 27个省省内异地就医直接结算 ? 25个省、市级经办机构探索跨省直接结算
?启动医疗保险关系转移接续工作
办理跨统筹地区转续医保关系 50万人次
医疗保险付费
? 开展多种方式付费试点 ? 引导梯度就医
四、问题及改革思路
（ 一）形势和问题
?宏观形势
没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用
（二）城镇居民基本医疗保险
覆盖范围
?职工医保覆盖范围外的城镇人员
? 学生（包括大学生） ? 少年儿童 ? 其他非从业城镇居民
?自愿参加
资金筹集
?筹资标准
? 区分成年人和未成年人
?筹资方式
政府补助+个人缴费
待遇支付
?不建个人账户 ?统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用 ?门诊统筹
?医保理念：免费医疗？ ?未富先老 ?三医制肘
北京市职工基本医疗保险报销情况
类别
门
诊
住
院
起付标准 报销比例 最高限额 起付标准 报销比例 最高限额
在职职工 1800
退休人员 1300
50-7%
20000
1300
85%－90% 20000
1300
85%以上 170000 95%以上 170000
37
参保人数
统筹层次
? 省级统筹
京津沪和西藏
? 市级统筹
? 81%地区的职工医保 ? 84%地区的居民医保
筹资水平
? 职工医保：定比筹资
? 缴费基数：24478元 ? 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%）
单建统筹（3.96%
? 居民医保：定额筹资
? 区分成年人和未成年人 ? 人均筹资164元
充
职工 基本
医疗 保险
城镇 居民
基本 医疗 保险
新型 农村
主 体
合作
医疗
托
城乡社会医疗救助体系
底
新医改方案出炉记
?2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制 改革“从总体上讲是不成功的”
?2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信
?2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化 医药卫生体制改革部际协调工作小组
?2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三 十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保 健制度，强化政府责任
?2008年2月29日：国务院常务会 议听取工作小组关于医改方案的 汇报
?2009年1月21日：温家宝总理主 持召开国务院常务会议，原则通 过新医改方案
?2009年4月6日：新医改方案正式 公布
财政投入
? 职工医保
? 专项补wenku.baidu.com：509亿元
? 居民医保
? 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% ? 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
地方363亿元
待遇水平
? 受益范围
? 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 ? 享受居民医保待遇1.35亿人次
? 用人单位和个人共同缴纳保费
? 个人:在职职工工资的 2％，退休人员不缴费 ? 用人单位 :在职职工工资总额的 6％左右 ? 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整
? 财政专项补助
帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题
? 五缓四减三补贴
缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工
社会保险法出台记
1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：启动新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案 2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过
赞成票 144票、反对票 5票、弃权票 9票
? 政策范围内住院费用支付比例
? 职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%） ? 居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）
待遇水平（续）
? 统筹基金最高支付限额
? 职工医保：当地职工平均工资6倍以上 ? 居民医保：当地居民可支配收入6倍以上
? 门诊大病
绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策
类别 一老 一小
无业
居民医疗保险筹资和待遇水平
2020/4/1
38
筹资标准
筹资标准 个人缴纳
1400
300
100
50
财政补助 1100 50
保 起付标准 1300 650
障待 报销比例 60% 70%
遇 最高限额 70000 170000
人力资源社会保障部 汤晓莉 二O一二年五月二十四日 北京
内容提要
? 改革历程 ? 主要政策及现状 ? 问题及改革方向
职工基本医疗保险
公费医疗 劳保医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005 年建立城市 医疗救助制度
一、改革历程
公务员 企业补 特殊 商业
补
补助 充保险 人群 保险
统筹层次
?除京、津、沪外，原则上“亦市亦县” ?逐步实现省级统筹
待遇支付
? 统筹基金
支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用 ? 起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右 ? 封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右 6倍左右 ? 政策范围内住院医疗费用报销比例约75%
? 个人账户
（三）新型农村合作医疗
覆盖范围
?农村居民 ?多数以家庭为单位参加 ?自愿参加 ?一般以县（市）为单位进行统筹
资金筹集
? 以政府资助为主
? 2010年人均财政补助标准120元 ? 2011年人均财政补助标准提高到200元
? 个人缴费为辅
? 2011年人均个人缴费20元
人均缴费54元
（四）城镇基本医疗保险现状
早产论VS难产论
博弈的结果：多处授权
二、主要政策及现状
（一）职工基本医疗保险
覆盖范围
?城镇所有用人单位职工及退休人员
? 企业(国有、集体、外商投资、私营） ? 机关单位 ? 事业单位 ? 民办非企业单位
?灵活就业人员、农民工
?社会保险法规定
? 领取失业保险金人员 ? 在华就业的外国人
资金筹集
? 门诊统筹
90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹
医疗保险服务
?推行即时结算
? 230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数 1.99亿 ? 95%以上的统筹地区实现了直接结算
?扩大定点范围
? 定点医疗机构 9.2万家，其中：基层定点 7.1万家，占 77% ? 定点零售药店 11.5万家
?异地就医
? 27个省省内异地就医直接结算 ? 25个省、市级经办机构探索跨省直接结算
?启动医疗保险关系转移接续工作
办理跨统筹地区转续医保关系 50万人次
医疗保险付费
? 开展多种方式付费试点 ? 引导梯度就医
四、问题及改革思路
（ 一）形势和问题
?宏观形势
没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用
（二）城镇居民基本医疗保险
覆盖范围
?职工医保覆盖范围外的城镇人员
? 学生（包括大学生） ? 少年儿童 ? 其他非从业城镇居民
?自愿参加
资金筹集
?筹资标准
? 区分成年人和未成年人
?筹资方式
政府补助+个人缴费
待遇支付
?不建个人账户 ?统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用 ?门诊统筹
?医保理念：免费医疗？ ?未富先老 ?三医制肘
北京市职工基本医疗保险报销情况
类别
门
诊
住
院
起付标准 报销比例 最高限额 起付标准 报销比例 最高限额
在职职工 1800
退休人员 1300
50-7%
20000
1300
85%－90% 20000
1300
85%以上 170000 95%以上 170000
37
参保人数
统筹层次
? 省级统筹
京津沪和西藏
? 市级统筹
? 81%地区的职工医保 ? 84%地区的居民医保
筹资水平
? 职工医保：定比筹资
? 缴费基数：24478元 ? 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%）
单建统筹（3.96%
? 居民医保：定额筹资
? 区分成年人和未成年人 ? 人均筹资164元
充
职工 基本
医疗 保险
城镇 居民
基本 医疗 保险
新型 农村
主 体
合作
医疗
托
城乡社会医疗救助体系
底
新医改方案出炉记
?2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制 改革“从总体上讲是不成功的”
?2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信
?2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化 医药卫生体制改革部际协调工作小组
?2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三 十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保 健制度，强化政府责任
?2008年2月29日：国务院常务会 议听取工作小组关于医改方案的 汇报
?2009年1月21日：温家宝总理主 持召开国务院常务会议，原则通 过新医改方案
?2009年4月6日：新医改方案正式 公布
财政投入
? 职工医保
? 专项补wenku.baidu.com：509亿元
? 居民医保
? 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% ? 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
地方363亿元
待遇水平
? 受益范围
? 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 ? 享受居民医保待遇1.35亿人次
? 用人单位和个人共同缴纳保费
? 个人:在职职工工资的 2％，退休人员不缴费 ? 用人单位 :在职职工工资总额的 6％左右 ? 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整
? 财政专项补助
帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题
? 五缓四减三补贴
缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工
社会保险法出台记
1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：启动新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案 2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过
赞成票 144票、反对票 5票、弃权票 9票
? 政策范围内住院费用支付比例
? 职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%） ? 居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）
待遇水平（续）
? 统筹基金最高支付限额
? 职工医保：当地职工平均工资6倍以上 ? 居民医保：当地居民可支配收入6倍以上
? 门诊大病
绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策
类别 一老 一小
无业
居民医疗保险筹资和待遇水平
2020/4/1
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筹资标准
筹资标准 个人缴纳
1400
300
100
50
财政补助 1100 50
保 起付标准 1300 650
障待 报销比例 60% 70%
遇 最高限额 70000 170000