双胎妊娠一胎胎死宫内(sIUFD)课件

• 大多数由于无法确认一胎死宫内时间，是 否已导致脑损伤及损伤程度较难评价，而 对于预后却又非常重要。 • 连续超声监测胎儿脐动脉及大脑中动脉血 流有一定参考价值 • 研究表示影像学最早发现存活儿大脑异常 时间为1-2周，最终形成为4周，故期待治 疗过程中，应距离sIUFD3-4周行胎儿头颅 MRI检查，优于超声
case report 2
• • • • 31岁，(MC双胎），未正规产检 G22周筛查超声一胎儿四腔心结构显示欠满意，建议随访 G31+6周 sIUFD,活胎儿胸腹腔积液，不排除TTTS G32周BPD87,FL57,胎儿腹腔积液，一侧胸腔积液/右侧死亡胎儿 BPD77,FL47,无胎心，胎儿腹腔结构紊乱，腹壁胸壁水肿,AFI157 • 考虑TTTS交代病情后要求期待
• • • • G33周B超存活儿出现多体腔积液并头皮水肿，羊水过多，右上方胎儿胎死宫 内，羊水减少。 患者担心神经系统受累，早产等，要求放弃胎儿引产，此时抽脐血Hb89g/L. 分娩大孩苍白2650g,身长48cm,小孩紫红，1100g,身长38cm 胎盘20*20*2，大孩胎盘苍白，脐带长38cm,水肿苍白，小孩胎盘淤血，脐带 长35cm,紫红扭转。
• I型血管吻合模式与无并发症MC相似，故预 后良好 • II型胎盘吻合支颁与I型相似，但胎盘份额不 均等严重。 • III型通常超声血流频谱不能反映胎儿病情恶 化的迹象，胎儿可能检查结果正常后不可 预测性猝死宫内。
sIUGR
• 早期，大胎儿血液流入小胎儿，含氧量弥补了小 胎儿----救援输血 • 失代偿：sIUGR胎儿胎盘功能不全，严重时小胎 儿死亡 • 悲催：BigAA吻合-极不稳定-急性胎胎输血-小胎 儿先死,24小时内大胎儿死忙/存活儿脑损伤 • SmallAA吻合-出血速度慢-存活儿血流动力学相对 稳定，但一过性低血容量及缺氧，亦可致脑室周 围白质软化及其他脏器缺血性损伤 • 任何挽救一胎儿的干预措施均无效,且通常发生在 一胎死亡24小时之内，治疗窗口期小。
sIUFD
• 1 其为双胎妊娠复杂，严重并发症 • 2 DC双胎发生sIUFD对存活儿影响较小，发生胎死宫内及 神经系统异常风险4%及1% • 3 对于>20周的MC存活胎儿死亡率为DC6倍,神经系统损 伤率26% • 故，sIUFD处理和存活儿结局取决于绒毛膜性。
MC并发症(TTTS)
• 1病理基础为胎盘间血管吻合及多个生长因 子调控下的多因素结果致病。 • 2 预后差，无论是否合并sIUGR都需尽快治 疗。若不及时治疗，sIUFD发生率高达8090% • 3 两胎儿羊水深度>8和<2,胎儿膀胱大小差 别很大或小胎儿膀胱未见，则可考虑TTTS
TAPS
• 双胎贫血红细胞增多序列 • 双胎之间血红蛋白浓度不均衡（浓度差值 >80g/L) • 贫血程度可以大脑中动脉收缩期血流峰值 （PSV）预测 • 发生于3-5%MC中，多见于30周后，也可 发生于TTTS胎盘血管激光电凝治疗后，发 生率2%-13% • 由于一胎儿贫血，另一胎儿红细胞过多， 所以胎死宫内风险亦高。
双胎妊娠一胎胎死宫内(sIUFD)
case report1
• • • • • • 31岁，(MC双胎） G23周产前筛查超声左侧胎儿孕周22+6周，右侧胎儿20+5周 G30周 左侧胎儿超声29+1周，右侧胎儿超声26+6周 G34周NST有反应型 G35+5周B超提示左侧胎儿BPD84，FL68，EFW2332g,AFI81 右侧胎儿BPD77，FL55，EFW1299g,AFI15，胎死宫内，胎儿全身 皮下水肿 • 考虑TTTS交代病情后行CS：大孩体重2275g，身长48，羊水II度，58分，Hb110g/L,输血治疗，随访一年无体格及神经系统发育异常/ • 小孩体重1800g,身长42cm,全身水肿，羊水II度 • 胎盘25*18*2，重量850g,大孩占2/3,苍白，死胎占1/3，暗红色，均为 帆状胎盘
sIUFD
• 发生sIUFD后，90%三周内发动分娩，与绒 毛膜性无关，建议积极促胎肺成熟 • 死胎位于宫腔下方时，流产风险高 • 双胎妊娠发生sIUGR时，母体出现凝血功 能异常较少-2013年北医三院博士论文 • 对于无并发症的sIUFD,DC可足月分娩， MC34-36周 • 国外文献报导，MC计划性34-35周分娩可 以避免30%存活胎儿死亡。
sIUGR
• 定义为MC双胎中，较小胎儿估计体质量 EFW低于第十百分位数，或定义为两胎儿 间EFW差异>25% • 分型：I型脐动脉舒张期血流存在 • II型脐动脉舒张末期血流缺失或反向 • III型间歇性舒张末期血流缺失或反向
MC并发症（sIUGR)
• 1 发生胎死宫内及神经系统发育异常风险高。 • 2 经胎盘铸型等研究发现影响生长因素：胎 盘共享程度/每个胎盘份额植入质量/血管构 成。 • 3 18-20周超声检查脐带插入点是较好评估 胎盘共享程度指标 • 4 研究表明早发的双胎生长不一致的胎盘份 额不均等更明显，AA吻合支粗，晚发的则 相对细。
TRAP
• 1 双胎反向动脉灌注，也称无心畸形，罕见， 特征之一为一胎无心脏并伴一系列畸形 • 2 机制不清 • 3 死亡率50%-75% • 4 受血儿50%染色体异常，超过2/3单脐动 脉，供血儿70%羊水过多（心输出量增加， 心衰，肾脏血供增加-羊水增多） • 5 无心儿脐动脉血流频谱显示与有心脏搏动 胎儿心率一致，方向相反---特异性超声表 现。
Biblioteka Baidu
• 对于无法判断反向输血量及存活胎儿脑损伤及缺 氧程度，有学者建议TTTS如果能明确胎死死亡 时间在24小时内，医疗仍建议积极终止妊娠以降 低存活儿脑损伤风险。但TTTS行LOC术后则可 严密监测下延长孕周。
MC-sIUFD处理
• 个体化--结合孕周，死亡时间，存活儿情况，家 属期待程度决定 • 37周以上：尽快终止 • 34-37周：胎儿已近足月，有产科指征，存活儿发 育基本正常，尽快终止 • 28-34周：胎儿具存活能力，促胎肺成熟同时，密 切监测存活儿，正常者期待至34周；监测异常者， 充分沟通，交代可能出现的相关不良后果，征求 其意见 • 宫内治疗：宫内输血，射频，激光等。