抗感染经验性治疗的临床思维
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抗感染经验性治疗的临床思维
黄冈市中心医院 王树平 主任药师
背景
1、细菌耐药性增长（超级细菌的产生）
2、 2011年世界卫生日(4月7日)主题：
——抵御耐药性 今天不采取行动，明天将会无药可用 3、卫生部医政司副司长赵明钢 ：
“抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙 ”
目前抗菌药物临床应用遇到的困难：
致病细菌的多样性；感染疾病的多态性；
关于抗菌药物临床应用管理文件及活动
1、《抗菌药物临床应用管理原则》 2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部
2、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2008） 3、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
2009年，卫生部38号文件 4、《全国抗菌药物联合整治工作方案》2010.12.15 卫生部、SFDA、工业和
行检查评估的通知”。11月25日前完成。
序
言
合理应用抗菌药是个复杂问题，其涉及到被感染的个 体、抗菌药和病原体三者间的相互关系。
本次发言：将抗菌药的临床药效学、临床药动学、药 物不良反应和药物相互作用结合起来，通过对临床常 见的感染性疾病治疗、选用抗菌药的类别和品种、给 药方案和联用方案（兼顾我院抗菌药物使用情况）举 例以及临床常见的抗菌药物使用不规范问题等进行讨 论，供大家参考。
抗菌药物的庞杂性；病人个体的差异性；
不良反应的复杂性；耐药现象的广泛性；
2Hale Waihona Puke Baidu
2011年 4月7日 世界卫生日 主题—— “抵御耐药 性”
2 011年4月6日 | 日内瓦 - 世界卫生组织在世界卫生日警告称，耐药性正 变得愈发严重，很多传染病难以治愈，这导致治疗时间延长、费用昂贵，同时 还使死亡风险上升。在“抵御耐药性”这一主题下，世卫组织呼吁政府、卫生 专业人员、企业和民间社会以及患者共同采取紧急行动，减缓耐药性的蔓延、 限制其现有影响并为后世子孙保存医疗进展。
信息化部、农业部 5、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办
医政发〔2011〕56号2011、4、18、 6、卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议 10、14
7、抗菌药物临床应用管理办法（即将出台）
卫生部召开全国抗菌药物临床应用 专项整治活动推进工作会议 2011、11、14、
13、血象：病毒感染初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但N（中性粒细胞）多不高。细菌：一般二者均高， 但有三种情况：
A、WBC升高，N不高； B、WBC正常/稍低，N升高-----多为阴性菌； C、WBC升高，N升高-----多为阳性菌。 血象分类比总数更有意义。
14、机查血象WBC分类与手工差异大，应以手工为更准确。 15、发热伴寒战-----可能系细菌感染。 16、发热伴手足凉------可能是阴性菌感染（革兰氏染色阴性菌败血症，要警惕shock） 另外，在症状、体征不典型，血象又“四不象”时，应结合CRP、NALP等检查综合分析。基于以上“经验”,临 床操作似“容易”,但是对于小儿解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常规又太“常规”了，往往缺乏特异性，儿童 疾病又变化多端，传变迅速，我们的生活环境与发达国家不可比拟，积习难改（比如随地吐痰吧），所以，原发/ 继发细菌感染也就多了，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要 耽误了孩子的病了。SARS早期不也象上感吗？确诊它容易吗？不也少不了抗生素吗？在抗生素出现之前，人们用 传统医学不也繁衍生息了吗？所以，用与不用，要辨证对待，具体问题具体分析。
二、抗感染经验性治疗的基本要求：
1、凭经验选用抗菌药 2、凭经验使用抗菌药 3、凭经验联用抗菌药 4、根据PK/PD区分“时间依赖性”与“浓度依赖性”抗菌药 5、注意抗生素的促免疫作用 6、关注抗菌药物的转运机制和组织浓度
1 凭经验选用抗菌药
⑴、根据临床诊断考虑经验治疗 G＋菌多见于社区、年长儿童、营养好、急性、
抗感染经验治疗的原则： 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌药的药理学知识 关注细菌耐药情况 最好有循证医学的证据(国内、外)
一、什么是经验治疗
抗感染治疗
1.经验治疗 2.目标治疗
– 不是凭个人经验 – 不是凭药品宣传资料 – 不是单纯的用药习惯 – 更不是个人偏好
卫生部副部长马晓伟 出席会议并讲话
湖北省关于抗菌药物临床应用管理文件
1、《2011湖北省抗菌药物临床应用专项治理活动实施方案》2011.5. 2、《2011湖北省抗菌药物临床应用专项治理活动检查评估标准》 2011.8. 3. 湖北省2011年“三好一满意”“医疗质量荆楚行”必检项目 4. 湖北省卫生厅转发“卫生部关于对三级医院抗菌药物临床应用情况进
呼吸道、轻、中症感染 G－菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、
泌尿系统感染、重度感染 感染＋1个或以上的特征 当地耐药菌株的流行情况及变迁情况
如何根据经验判断上呼吸道感染病原微生物
1、从发病率上讲，85--90%为病毒，细菌大概不足10%，另外，支原体等亦可引起。 2、细菌：中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。 3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）。 4、扁桃体上有脓点------细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡------病毒。 5、扁桃体充血，表面不平、乌暗-------细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜-----病毒。 6、有卡他症状（留清涕）-----病毒；有脓涕、脓性分泌物-----细菌。 7、病毒感染常伴皮疹。 8、小年龄组（婴幼儿）------细菌多；大年龄组------病毒多。 9、上感＞3--5天，多合并细菌感染。 10、清涕、稀薄痰----多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。 11、咳嗽痰多----多为细菌；咳嗽痰少-----多为病毒。 12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染， 但也有例外，小部为杆菌，后者为细菌感染。
机体
病原体
抗菌治疗作用(药效学) 耐药性
抗菌药
8
人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌
细菌－抗生素
细菌为了自身的生存
耐药
人们为了对付细菌
化学合成－抗菌药
耐药
致病菌－耐药
9
一、什么是经验治疗？
在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的 抗感染治疗。经验治疗是可贵的，甚至是不可代替的， 我们治疗中的80％是经验性的。
黄冈市中心医院 王树平 主任药师
背景
1、细菌耐药性增长（超级细菌的产生）
2、 2011年世界卫生日(4月7日)主题：
——抵御耐药性 今天不采取行动，明天将会无药可用 3、卫生部医政司副司长赵明钢 ：
“抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙 ”
目前抗菌药物临床应用遇到的困难：
致病细菌的多样性；感染疾病的多态性；
关于抗菌药物临床应用管理文件及活动
1、《抗菌药物临床应用管理原则》 2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部
2、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2008） 3、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
2009年，卫生部38号文件 4、《全国抗菌药物联合整治工作方案》2010.12.15 卫生部、SFDA、工业和
行检查评估的通知”。11月25日前完成。
序
言
合理应用抗菌药是个复杂问题，其涉及到被感染的个 体、抗菌药和病原体三者间的相互关系。
本次发言：将抗菌药的临床药效学、临床药动学、药 物不良反应和药物相互作用结合起来，通过对临床常 见的感染性疾病治疗、选用抗菌药的类别和品种、给 药方案和联用方案（兼顾我院抗菌药物使用情况）举 例以及临床常见的抗菌药物使用不规范问题等进行讨 论，供大家参考。
抗菌药物的庞杂性；病人个体的差异性；
不良反应的复杂性；耐药现象的广泛性；
2Hale Waihona Puke Baidu
2011年 4月7日 世界卫生日 主题—— “抵御耐药 性”
2 011年4月6日 | 日内瓦 - 世界卫生组织在世界卫生日警告称，耐药性正 变得愈发严重，很多传染病难以治愈，这导致治疗时间延长、费用昂贵，同时 还使死亡风险上升。在“抵御耐药性”这一主题下，世卫组织呼吁政府、卫生 专业人员、企业和民间社会以及患者共同采取紧急行动，减缓耐药性的蔓延、 限制其现有影响并为后世子孙保存医疗进展。
信息化部、农业部 5、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办
医政发〔2011〕56号2011、4、18、 6、卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议 10、14
7、抗菌药物临床应用管理办法（即将出台）
卫生部召开全国抗菌药物临床应用 专项整治活动推进工作会议 2011、11、14、
13、血象：病毒感染初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但N（中性粒细胞）多不高。细菌：一般二者均高， 但有三种情况：
A、WBC升高，N不高； B、WBC正常/稍低，N升高-----多为阴性菌； C、WBC升高，N升高-----多为阳性菌。 血象分类比总数更有意义。
14、机查血象WBC分类与手工差异大，应以手工为更准确。 15、发热伴寒战-----可能系细菌感染。 16、发热伴手足凉------可能是阴性菌感染（革兰氏染色阴性菌败血症，要警惕shock） 另外，在症状、体征不典型，血象又“四不象”时，应结合CRP、NALP等检查综合分析。基于以上“经验”,临 床操作似“容易”,但是对于小儿解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常规又太“常规”了，往往缺乏特异性，儿童 疾病又变化多端，传变迅速，我们的生活环境与发达国家不可比拟，积习难改（比如随地吐痰吧），所以，原发/ 继发细菌感染也就多了，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要 耽误了孩子的病了。SARS早期不也象上感吗？确诊它容易吗？不也少不了抗生素吗？在抗生素出现之前，人们用 传统医学不也繁衍生息了吗？所以，用与不用，要辨证对待，具体问题具体分析。
二、抗感染经验性治疗的基本要求：
1、凭经验选用抗菌药 2、凭经验使用抗菌药 3、凭经验联用抗菌药 4、根据PK/PD区分“时间依赖性”与“浓度依赖性”抗菌药 5、注意抗生素的促免疫作用 6、关注抗菌药物的转运机制和组织浓度
1 凭经验选用抗菌药
⑴、根据临床诊断考虑经验治疗 G＋菌多见于社区、年长儿童、营养好、急性、
抗感染经验治疗的原则： 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌药的药理学知识 关注细菌耐药情况 最好有循证医学的证据(国内、外)
一、什么是经验治疗
抗感染治疗
1.经验治疗 2.目标治疗
– 不是凭个人经验 – 不是凭药品宣传资料 – 不是单纯的用药习惯 – 更不是个人偏好
卫生部副部长马晓伟 出席会议并讲话
湖北省关于抗菌药物临床应用管理文件
1、《2011湖北省抗菌药物临床应用专项治理活动实施方案》2011.5. 2、《2011湖北省抗菌药物临床应用专项治理活动检查评估标准》 2011.8. 3. 湖北省2011年“三好一满意”“医疗质量荆楚行”必检项目 4. 湖北省卫生厅转发“卫生部关于对三级医院抗菌药物临床应用情况进
呼吸道、轻、中症感染 G－菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、
泌尿系统感染、重度感染 感染＋1个或以上的特征 当地耐药菌株的流行情况及变迁情况
如何根据经验判断上呼吸道感染病原微生物
1、从发病率上讲，85--90%为病毒，细菌大概不足10%，另外，支原体等亦可引起。 2、细菌：中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。 3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）。 4、扁桃体上有脓点------细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡------病毒。 5、扁桃体充血，表面不平、乌暗-------细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜-----病毒。 6、有卡他症状（留清涕）-----病毒；有脓涕、脓性分泌物-----细菌。 7、病毒感染常伴皮疹。 8、小年龄组（婴幼儿）------细菌多；大年龄组------病毒多。 9、上感＞3--5天，多合并细菌感染。 10、清涕、稀薄痰----多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。 11、咳嗽痰多----多为细菌；咳嗽痰少-----多为病毒。 12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染， 但也有例外，小部为杆菌，后者为细菌感染。
机体
病原体
抗菌治疗作用(药效学) 耐药性
抗菌药
8
人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌
细菌－抗生素
细菌为了自身的生存
耐药
人们为了对付细菌
化学合成－抗菌药
耐药
致病菌－耐药
9
一、什么是经验治疗？
在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的 抗感染治疗。经验治疗是可贵的，甚至是不可代替的， 我们治疗中的80％是经验性的。