呼吸科：CAP与血培养(全版)

关键要点：
采血指征 采血时间 采血次数 接种血量 消毒灭菌 CRBSI
问题： 血培养的指征是什么?
怀疑血流感染时应常规行血培养
怀疑患者有血流感染的症状有： – 不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃) – 白细胞增多（ ＞10,000/ul），粒细胞减少（ ＜1,000ul） – 休克，寒颤，僵直 – 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部 术后感染，…) – 心率异常加快 – 低血压或高血压 – 呼吸频率加快
Impact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalized Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal, 2013, 7, 60-66
血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经验性 治疗难以覆盖的CAP病原菌是必不可少的，例如 假单胞菌属、MRSA和其它高度耐药的病原菌，因 为能提供抗生素敏感信息，培养仍旧是诊断的基 础1 。 尽管对于确诊CAP病原菌，血培养的灵敏度较低， 但有较高的特异性，且阳性结果能明确诊断。因 为CAP相关性菌血症有很高的死亡率，所以对于 住院的CAP患者应常规获取血培养标本，以便明 确菌血症，并根据病原菌优化治疗。 Meehan发现在入院24h内采集血培养与改善CAP患 者的生存率有关联2。
卡他莫拉菌
其它
0
5
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30
发病率(%)
北京：601例CAP的病原体分析
病原体 单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺 炎克雷伯杆菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体 1(0.2) 5(0.8) 66(10.8) 82(13.4) 37(6.1) 33(5.4) 29(4.8) 23(3.8) 17(2.8) 17(2.8) 6(1.0) 5(0.8) 5(0.8) 例数（%）
肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 – 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原 体和流感嗜血杆菌 – 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为 肺炎链球菌
– 在年龄＜50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎 支原体感染最常见
发热要做血培养！
社区获得性肺炎CAP与血培养
目 录：
CAP简介 CAP常用病原学检测方法的选择 血培养对CAP住院患者治疗改变的影响 血培养规范采集
CAP 社区获得性肺炎
Community-acquired pneumonia
医院外获得的感染性肺实质的炎症，包 括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎。
利用血培养指导CAP患者的抗生素治疗
Lidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确 病原菌而导致的治疗调整为12%1， 在 Ewig研究中这一改变为为32%2， 在一项严重CAP患者研究中，检出病原菌导致的治 疗改变为42%3，最普遍的改变是让治疗更简化。
1.Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2002;34:873–9. 2.Ewig S, Bauer T, Hasper E, Marklein G, Kubini R, Luderitz B. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996;63:164–9. 3.Rello J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia. Chest 2003;123:174–80.
CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为 National committee for clinical laboratory。 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国 内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的 人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立 自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！
CAP的发病率为4.7%-11.6%； 其中22%-51%的CAP需住院治疗； 住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。
CAP临床诊断依据
1. 咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现 脓痰，伴或不伴胸痛
2. 发热
3. 肺实变体征和或闻及湿罗音 4. WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移
血培养对CAP住院患者治疗改变的影响
结果：
399位患者符合试验标准，其中386住院 后被诊断为CAP（13例被改诊为非肺炎 疾病），其中血培养阳性17位（4.4%）， 基于血培养结果改变抗生素治疗的8位 （2.1%）；改变诊断的患者同样有部分 基于血培养结果改变了抗生素治疗
结论：
可以利用血培养对严重的CAP患者进行 诊断，有助于对诊断及治疗进行修正。
血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养， CAP患者血培养阳性率为6-10%（最常见于肺炎链球菌）。 胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养（尤其是采用防污染技 术）能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数CAP患者。
国际指南推荐的严重CAP患者病原学检测方法
Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia； International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 3–11
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 误吸 呼吸道病毒a
住院患者 （ICU）
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 需氧革兰氏阴性菌 流感嗜血杆菌
发 生 频 率 依 次 降 低
病 原
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a
两指南中CAP病原体 主要相似特征
CAP住院患者 病原学检测推荐策略
Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia； International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 3–11
病 原
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染 （包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆 菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等
IDSA/ATS指南CAP常见病原体
门诊患者 住院患者 （非ICU）
我国CAP的病原体趋势
典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中 占据重要地位 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的 典型病原菌 多种病原体的混合感染不容忽视
目前CAP常用病原学检测方法
检测手段 特点
培养 (包括痰培养、血培养)
痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时， 方可进行治疗前的痰革兰染色和培养
血培养的规范采集
血培养临床实践指南
CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)
CLSI 简介
CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为 Clinical and Laboratory Standards Institute。
一项CAP病原学检测方法的比较研究
115位CAP患者同时采用多种检测方法,57患者(49.6%)检出至少 一种病原菌，血培养表现不俗。
Huijskens et al. (2013) Evaluation of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12153.
1.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia； International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 3–11 2.Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA1997;278:2080–4
住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视
社区获得性肺炎的病原分布
-Biblioteka Baidu-
欧洲的临床研究： CAP住院患者的病原学检出情况
肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
革兰阴性肠肝菌等
鹦鹉热衣原体 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌
10个欧洲国家
26个前瞻性研究 5961例CAP住院患者
更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支 气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检 用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
5. X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变
标准： 以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病（肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺 栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等）
中华医学会指南CAP常见病原体
需入住ICU的重症患者 青壮年、无基 础疾病患者 老年人或有 基础疾病患者 需入院治疗、但不 必收住ICU的患者 A组：无铜绿假单 胞菌感染危险因素 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 B组：有铜绿假 单胞菌感染危 险因素 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
经纤维支气管镜检测
血清学检测
抗原检测
PCR检测
病原学诊断方法的选择
门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查， 当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病 原学检查
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断 性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原 学检查