急诊科护理查房

用，在形成“老化
常用的氯解磷定
解毒药使用原则：合并、尽早、足量、 重复。
综合对症治疗：
中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主
四、救治
1．迅速清除毒物： 2．应用解毒剂： 胆碱酯酶复能剂——解磷定、氯磷定
及早应用、解除烟碱样症状 抗胆碱药： 阿托品 缓解毒蕈碱样症状
痹，导致呼吸衰 竭。
临床表现
中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不
稳；重
循环
者抽搐昏迷， 严重者呼吸、
中枢抑制而死亡。
急性胆碱能危象的程度分级
① 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。
② 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。
正常生理状态下：乙酰胆碱 有机磷农药 +
无法分解乙 致乙酰胆碱在突触间
水解 乙酸 + 胆碱
胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶
酰胆碱，导
隙堆积。
临床表现
胆碱能神经包括： ① 全部的副交感神经节后纤维： ② 极少数的交感神经节后纤维： 胞膜受体
（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）
能受体
状
支配效应器细 毒蕈碱胆碱 毒蕈碱样症
②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择 性弱，（不易引起心率快）。
中毒救治
③阿托品与长托宁的区别：
使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩 大，尿潴留，CHE恢复慢。
③ 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱---1
胆碱能受体
中枢神经系统症状
④ 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 碱能受体
烟碱---2胆
症状
烟碱样
临床表现
急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状
烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状
临床表现
急性胆碱能危象：
毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ， 括约肌松弛
表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕， 多痰，肺部湿啰音
2.胸闷，气 短，呼吸困 难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻
禁。
3.视力模糊， 尿、便失
临床表现
烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。
表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，
表现
骨骼肌神经----肌肉接头 阻断 ，
吸肌麻
为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼
原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，
保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。
中毒救治
. 毛
1. 清洗：
① 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，
发。 ② 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷
中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 ③ 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。
➢ 婚育史：育有1子，体健。
概述
有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸 酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡 黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。
毒物种类
1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，
大部分为有机磷杀虫剂。
2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷
（ LD 50） 乐果。
表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡
其他表现
迟发性多发性神经病：有机磷迟发 性多发性神经病常在急性中毒恢 复后1—2w开始发病。
首先累及感觉神经，逐渐发展至 运动N。
趾端发麻、疼痛 地，手不能触物
脚不能着

4动脉血气分析异常。

【护理目标】

1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。

2能有效地排痰。

3动脉血气分析正常。
【护理措施】

1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。

2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。

3保持呼吸道通畅：

指导和帮助病人进行有效的咳嗽：①经常更换体位，使其
磷酰化酶脱磷酰基反应

自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。

老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。

重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶
活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。
胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活
性，对抗肌颤，
效，应早期应
肌无力，肌麻痹有
酶”之前使用。
不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。

【重点评价】

1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。

2病人是否恢复正常排尿。
二 清理呼吸道无效

【相关因素】

1呼吸道分泌物增多。

2支气管痉挛。

3意识障碍。

【主要表现】

1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。

2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。

3肺部听诊湿罗音。
麻痹足/腕下垂。
2w 后 延缓性
辅助检查
（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。
诊断
有机磷农药接触史或口服史。
典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，
较易观
肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部
察。
阳性的实验室检查结果。
中毒救治
紫红、干燥
瞳孔
由小扩大后不再缩小
极度扩大
体温
正常或轻度升高
Baidu Nhomakorabea高热
心率
增快≤120次/分，脉搏快而有 心动过速、甚至有室颤发生 力
五、护理措施
➢ 迅速清除毒物 洗胃、彻底清洗皮肤、头发 ➢ 病情观察
区别阿托品化与阿托品中毒 应用胆碱酯酶复能剂时注意事项 （早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏） 防止反跳与卒死
（1059）甲拌磷、氧化
高毒：敌敌畏
中毒：乐果、敌百虫。
低毒：马拉硫磷。
毒物的体内过程
毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼 吸道，皮肤粘膜三条途径
毒物的代谢：肝脏内浓度最高 毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完
全 排出体外
中毒机制
1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。
③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。
其他表现
中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。
保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促进病人排痰。

痰液粘稠者：①保持空气中有足够的湿度；②保证充足的
水分摄入；③遵医嘱给予超声雾化；④遵医嘱给予祛痰药，注
意给药后0.5h内不宜饮水、进食。

对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。

有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或
气管切开，并给予相应的护理。

4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品
放于易取的地方。

5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。

6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，
逐渐增加活动量。

7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢
体运动等，防止肌肉萎缩。
【重点评价】
1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理 缺陷是否改善。

化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%,
M2%, plt156×109k/L
➢ 既往史：患者否认肺结核、肝炎、 高血压、糖尿病等病史。
➢ 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体 健。
➢ 过敏史：否认药物、食物过敏史。
➢ 个人史：出生在云南，久居在云南， 无异地居住史，生活规律。
日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自 理感到吃力，需要他人照顾。

【护理目标】
病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢 复正常。
【护理措施】

1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入
厕等活动的能力。

2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人
进食、床上擦浴、大小便等。

3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。
护理教学查房
急诊内科
基本资料：

患者男性，65岁，患者1个小时前误服敌敌畏
150ml，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，
吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便
失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物
过敏史，个人史及家族史无特殊。
因误服敌敌畏150ml左右，昏迷1小时前来我院就诊，查体： T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位， 神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤 动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
原则：早期、足量、快速、反复给药，达阿托品 化 阿托品化：瞳孔大、口干、皮肤干、 颜面红、心 率快 注意事项：阿托品中毒、阿托品依赖 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液： 3 ．对症治疗
阿托品化与阿托品中毒主要区别
阿托品化
阿托品中毒
神经系统 意识清楚或模糊
皮肤
颜面潮红、干燥
谵妄、幻觉、双手抓空、昏 迷

2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充
高营养，以增高机体抵抗力。

3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。

4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及
时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥
和平整。

5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，
为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后
蜡油保护。
【重点评价】 病人皮肤完整性是否保持完好

4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症
状。
【重点评价】 1呼吸模式是否改善，如频率、节律及
深度。
2能否有效咳嗽、排痰。 3缺氧症状是否改善。 4动脉血气分析是否正常。
三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、 入厕
【相关因素】

1活动无耐力。

2意识障碍。

【主要表现】
➢ 维持有效通气功能 ➢ 一般护理 ➢ 心理护理 ➢ 健康教育
有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题 有：
①功能性尿失禁；
②清理呼吸道无效；
③自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕； ④有皮肤完整性受损的危险。
一 功能性尿失禁

【相关因素】

1类毒蕈碱样作用。

2意识障碍。

【主要表现】

1主诉急于排尿。
2能否安全地进行日常生活的活动。
四 有皮肤完整性受危险
【相关因素】

1急性中毒。
2大、小便失禁。

3意识障碍。
【主要表现】

1皮肤变红。
2受压处容易发生褥疮。
【护理目标】

病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】

1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受
压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。
中毒救治
2.解毒治疗
抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。
① 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。
阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5℃， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。

2病人在未得到适当溶器前就排尿。

【护理目标】

1尿失禁次数减少。

2排尿正常。

【护理措施】

1评估病人的排尿型态。

2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。

3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。

4定时放尿，以训练膀胱功能。

5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁