颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理
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▪ 拟行手术：全身麻醉下行急诊硬膜外血肿清除术
麻醉过程
▪ 01:45 患者入室昏迷，血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）110次/ 分。血气分析结果见表1。
▪ 02:00 快速顺序诱导插管，诱导药物为依托咪酯10mg+芬太尼0.3mg+ 罗库溴铵50mg。
▪ 02:10 根据血气分析结果补氯化钾、氯化钙，间断静滴碳酸氢钠注射液。 ▪ 02:45 手术开始前，追加芬太尼0.1mg。
深入思考
▪ 患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vt 550ml，RR 16次/分， PETCO2 45～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而 患者的顽固性低血压与心功能无关。
▪ 由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上 腺素、垂体后叶素的效果不佳。
深入思考
▪ 问题二：颅脑外伤患者发生顽固性低血压选择亚加蓝的原因？ ▪ 颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失
无关，这些患者在未有严重失血的情况下，需谨慎补液，快速、 过度补液会进一步加重脑水肿，引起颅内压升高。
深入思考
▪ 血管麻痹综合征通常与一氧化氮合酶（iNOs）功能失调导致氧化 氮（NO）过度合成有关。亚甲蓝能够抑制NO合成，应用于围术 期血管麻痹综合征患者，可改善其血管张力，提高平均动脉压。
深入思考
▪ 06:30 患者仍循环不稳定，去甲肾上腺素加大剂量为1.5μg/（kg·min）。
麻醉过程
▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍 需要垂体后叶素0.6U间断静推。
▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。 ▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍
深入思考
▪ 手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多 为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反 应。
▪ 当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应— —HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下 降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP 下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。
麻醉过程
▪ 02:55 需要血管活性药物维持BP，并且逐渐增加去甲肾上腺素剂量至 1.0μg/（kg·mBiblioteka Baidun），BP勉强维持在80～100/60～70mmHg。血气分析 结果见表1。
▪ 05:55 手术结束，手术时长3小时。术中入量共4,020ml，其中晶体液 2,100ml、胶体液1,000ml、红细胞4U、血浆400ml；出血量为1,000ml， 尿量700ml。
提供了一个新的思路，这是一个很实用的方法。 ▪ 上级麻醉科医生丰富的专业基础知识在关键时刻发挥了重要作用。这提
示我们平时要关注病理生理等基础知识的学习，以不变应万变。在处理 病情复杂的患者时，麻醉科医生要获取患者病情进展的信息，充分理解 患者病理生理表现，了解疾病进程中的因果关系。
知识点回顾
▪ 围术期血管麻痹 ▪ 患者通常表现为： ①常规液体复苏、高剂量的儿茶酚胺，难以维持BP，平均动脉压（MAP） ＜60mmHg； ②正常或高心输出量（心脏指数>2.2L/min/m2）； ③低血管阻力（SVR），SVRI＜800dynes•sec/cm5； ④高剂量的儿茶酚胺，去甲肾上腺素输注＞0.5μg/（kg·min）。
颅脑外伤手术 中顽固性低血 压的处理
副标题
病例摘要
▪ 患者，男性，49岁 ▪ 现病史：5小时前头部外伤，当即昏迷。目前患者神智昏迷，不能
言语，四肢刺痛可逃避。 ▪ 既往史：无特殊 ▪ 专科检查：格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分5分（E1V1M3）
病例摘要
▪ 急诊CT：双侧顶颞骨骨折；右眼眶内侧壁凹陷；左侧额顶枕部硬 膜外/下出血；右侧顶枕颞部硬膜外出血；双侧顶叶、右侧颞叶散 在脑出血（挫裂伤）；蛛网膜下腔出血
▪ 因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比 例，不能大量输注晶体液。
深入思考
▪ 该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规 改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。 这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。
深入思考
▪ 问题三：从这个病例中可以学到什么？ ▪ 患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家
需要垂体后叶素0.6U间断静推。 ▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。
麻醉过程
处理措施
▪ 08:25 亚甲蓝共40mg，缓慢分次静注。 ▪ 08:40 逐渐减少血管活性药物用量，去甲肾上腺素静脉泵速0.3μg/
（kg·min）（之前用量的1/5），垂体后叶素静脉泵速0.02U/min （之前用量的1/3），停止间断推注垂体后叶素。患者循环稳定， 维持BP在100～120/60～80mmHg水平。
▪ 发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了 NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹 综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后 又给予了20mg。
深入思考
▪ 颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导 致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打 开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易 发生坍塌。
处理措施
▪ 09:30 血气分析结果见表2。患者生命体征稳定，转入神经外科重 症监护病房（ICU），临出室前复测血气，血气分析结果见表2， 患者存在高乳酸血症、贫血、高血糖。
处理措施
深入思考
▪ 问题一：该患者循环不稳定的原因是什么？ ▪ 分析常见原因： ①低血容量性休克？患者术前禁食禁饮12小时，术中出量为1,700ml，入 量为4,020ml，继续扩容血流动力学无改善； ②心源性休克？患者无相关心功能不全病史，呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）正常，潮气量（Vt）550ml，呼吸频率（RR）16次/分， PETCO240mmHg； ③分布性休克？进行血流动力学监测，如外周血管阻力指数（SVRI）等。
麻醉过程
▪ 01:45 患者入室昏迷，血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）110次/ 分。血气分析结果见表1。
▪ 02:00 快速顺序诱导插管，诱导药物为依托咪酯10mg+芬太尼0.3mg+ 罗库溴铵50mg。
▪ 02:10 根据血气分析结果补氯化钾、氯化钙，间断静滴碳酸氢钠注射液。 ▪ 02:45 手术开始前，追加芬太尼0.1mg。
深入思考
▪ 患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vt 550ml，RR 16次/分， PETCO2 45～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而 患者的顽固性低血压与心功能无关。
▪ 由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上 腺素、垂体后叶素的效果不佳。
深入思考
▪ 问题二：颅脑外伤患者发生顽固性低血压选择亚加蓝的原因？ ▪ 颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失
无关，这些患者在未有严重失血的情况下，需谨慎补液，快速、 过度补液会进一步加重脑水肿，引起颅内压升高。
深入思考
▪ 血管麻痹综合征通常与一氧化氮合酶（iNOs）功能失调导致氧化 氮（NO）过度合成有关。亚甲蓝能够抑制NO合成，应用于围术 期血管麻痹综合征患者，可改善其血管张力，提高平均动脉压。
深入思考
▪ 06:30 患者仍循环不稳定，去甲肾上腺素加大剂量为1.5μg/（kg·min）。
麻醉过程
▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍 需要垂体后叶素0.6U间断静推。
▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。 ▪ 07:30 加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍
深入思考
▪ 手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多 为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反 应。
▪ 当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应— —HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下 降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP 下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。
麻醉过程
▪ 02:55 需要血管活性药物维持BP，并且逐渐增加去甲肾上腺素剂量至 1.0μg/（kg·mBiblioteka Baidun），BP勉强维持在80～100/60～70mmHg。血气分析 结果见表1。
▪ 05:55 手术结束，手术时长3小时。术中入量共4,020ml，其中晶体液 2,100ml、胶体液1,000ml、红细胞4U、血浆400ml；出血量为1,000ml， 尿量700ml。
提供了一个新的思路，这是一个很实用的方法。 ▪ 上级麻醉科医生丰富的专业基础知识在关键时刻发挥了重要作用。这提
示我们平时要关注病理生理等基础知识的学习，以不变应万变。在处理 病情复杂的患者时，麻醉科医生要获取患者病情进展的信息，充分理解 患者病理生理表现，了解疾病进程中的因果关系。
知识点回顾
▪ 围术期血管麻痹 ▪ 患者通常表现为： ①常规液体复苏、高剂量的儿茶酚胺，难以维持BP，平均动脉压（MAP） ＜60mmHg； ②正常或高心输出量（心脏指数>2.2L/min/m2）； ③低血管阻力（SVR），SVRI＜800dynes•sec/cm5； ④高剂量的儿茶酚胺，去甲肾上腺素输注＞0.5μg/（kg·min）。
颅脑外伤手术 中顽固性低血 压的处理
副标题
病例摘要
▪ 患者，男性，49岁 ▪ 现病史：5小时前头部外伤，当即昏迷。目前患者神智昏迷，不能
言语，四肢刺痛可逃避。 ▪ 既往史：无特殊 ▪ 专科检查：格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分5分（E1V1M3）
病例摘要
▪ 急诊CT：双侧顶颞骨骨折；右眼眶内侧壁凹陷；左侧额顶枕部硬 膜外/下出血；右侧顶枕颞部硬膜外出血；双侧顶叶、右侧颞叶散 在脑出血（挫裂伤）；蛛网膜下腔出血
▪ 因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比 例，不能大量输注晶体液。
深入思考
▪ 该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规 改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。 这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。
深入思考
▪ 问题三：从这个病例中可以学到什么？ ▪ 患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家
需要垂体后叶素0.6U间断静推。 ▪ 08:00 给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。
麻醉过程
处理措施
▪ 08:25 亚甲蓝共40mg，缓慢分次静注。 ▪ 08:40 逐渐减少血管活性药物用量，去甲肾上腺素静脉泵速0.3μg/
（kg·min）（之前用量的1/5），垂体后叶素静脉泵速0.02U/min （之前用量的1/3），停止间断推注垂体后叶素。患者循环稳定， 维持BP在100～120/60～80mmHg水平。
▪ 发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了 NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹 综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后 又给予了20mg。
深入思考
▪ 颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导 致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打 开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易 发生坍塌。
处理措施
▪ 09:30 血气分析结果见表2。患者生命体征稳定，转入神经外科重 症监护病房（ICU），临出室前复测血气，血气分析结果见表2， 患者存在高乳酸血症、贫血、高血糖。
处理措施
深入思考
▪ 问题一：该患者循环不稳定的原因是什么？ ▪ 分析常见原因： ①低血容量性休克？患者术前禁食禁饮12小时，术中出量为1,700ml，入 量为4,020ml，继续扩容血流动力学无改善； ②心源性休克？患者无相关心功能不全病史，呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）正常，潮气量（Vt）550ml，呼吸频率（RR）16次/分， PETCO240mmHg； ③分布性休克？进行血流动力学监测，如外周血管阻力指数（SVRI）等。