病案首页的作用

・病案首页管理・病案首页的作用

330006　南昌市　江西省南昌大学附属口腔医院信息科　黄江红　李　群　查春红

摘要　目的保证病案首页填写的及时、准确、完整。方法通过介绍病案首页原始数据信息点的作用,使病案首页的完成者—临床医生认识到病案首页的重要作用。结果实现病案首页填写的及时、准确、完整。结论病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源,了解病案首页的内容作用,使临床医生认识到病案首页的重要性,才能保证病案首页填写的完整、及时、准确,快速准确的提供信息,实现病案资源和数据的价值和作用。

关键词　病案首页;检索功能;统计作用

病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源,采用先进的计算机技术,对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据[1]。

病案首页分为病人基本信息、住院医疗情况信息、住院费用信息、相关人员签名四个部分,有近100个信息点,作为信息交流的枢纽,其作用和地位已越来越为重要。

1　检索查询功能

病案首页蕴涵了大量的信息内容,随着信息化的不断深入发展,通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点,可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集,为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。

2　医院统计数据基础

病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据,通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱,可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况,从而研究疾病发生和发展的规律,预测疾病的发生发展趋势,达到疾病预防和监控的目的[2]。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容,在病案首页数据中,适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。

2.1住院次数是同一疾病重复住院率的数据来源基础,一方面,同一疾病反复复发住院,说明该疾病容易复发,复发率高;另一方面,住院次数是反映治疗是否彻底的指标之一,前后住院的时间间隔越近,对评定治疗质量意义愈大;间隔愈长,干扰的因素多,不易说明前次治疗是否彻底。

2.2入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生术前住院天数、治愈者平均住院天数数据的来源基础,缩短术前住院天数、治愈者平均住院天数可以降低医疗费用,减轻患者经济负担,同时,术前住院天数、治愈者平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映,数据的对比提示我们分析病人住院天数缩短或延长的原因,是否是由于院内感染、并发症,辅助检查是否未能及时准确等等因素导致,从而达到提高医疗质量和技术水平,消除手术等待瓶颈,加强医院管理,降低医疗成本,提高工作效率的目的。

2.3出院诊断是病人在住院期间的最后诊断,要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、费用及住院时间等原则按主次顺序书写。主要诊断的疾病名称,关系到该疾病的发病率、治愈率、抢救成功率、病死率及流行病学和死亡疾病的调查,是疾病分类的基础。主要诊断是病种质量管理中各项标准的依据和轴心,病种质量是作为医院医疗评价指标,在我国已得到普遍的应用,是提高医疗服务质量管理水平,控制医疗费用不合理增长的有效途径[3]。

2.4医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础,医院感染发生率是衡量医院管理工作的重要指标之一。

2.5六项诊断符合情况是构成诊断符合率的基本数据,是诊断质量指标中的重要内容,有了正确的诊断才有正确的治疗。因此诊断质量的高低就影响到医疗质量的高低。为了迅速的做出正确的诊断,医生必须运用各方面的知识去检查、分析,同时也需要各非临床科室的密切配合。因此,诊断质量的高低,是反映医院医疗质量的一个重要方面,代表了医疗单位的诊断水平,是医院管理年的一个重要考核指标。

2.6医疗的目的是减少病人痛苦,治好疾病,如果在治疗过程中给病人增加了不应有的痛苦和损害,显然是医疗质量不高的表现。病案首页的医院感染名称、切口愈合等级、输血反应等等是统计有无菌手术创口化脓率、院内感染、手术并发症、输血(液)反应等的基础数据来源。

病案首页有较为详细的医疗消费数据,是确定住院病种标准费用的重要参考依据,通过结合病案首页数据中的其他信息,如入院情况,诊断种类和个数,是否有合并症,手术与否以及患者的年龄因素,医院所处的地域,医疗和医院等级的差异,对确定的标准费用进行校正,使之更加合理[4],为制定和修订不同病种医疗保险费用提供可靠依据。病案首页医疗费用情况是医院进行住院病人经济核算,产生住院疾病经济效益分析表的依据,通过对各病种收费等的信息分析和年度对比,了解患者的医疗费用发生、平均住院费用情况,了解医院医疗费用构成及发展趋势,医疗收入的病种结构,了解各科室的业务收入情况,从而,合理的进行设备和人员的

《中国病案》2008年第9卷第1期・21　・

配置,完善医疗管理,提高医疗质量,缩短病人住院时间,提高床位周转率,降低病人医疗费用,使社会效益经济效益同步得以提升,提高医院的竞争力。

病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源,了解病案首页的内容作用,使临床医生认识到病案首页的重要性,才能保证首页填写的完整、及时、准确,才能实现快速准确的提供信息,充分发挥病案资源和数据的价值和作用。

参考文献

1　刘春玲,邓应梅,肖蓓.谈临床医师正确认识主要诊断[J].中华医院管理杂志,2007,23(5):352-353

2　曹阳,张罗漫.利用病案首页数据进行病种医疗质量分析,第二军医大学学报,2006,27(7):703-705

3　胡悦,利强.单病种质量管理与临床医疗质量的关系[J].现代诊断与治疗,2000,11:85

4　王梅,徐国桓.从病种医疗费用的研究谈医疗费用管理方式,中国卫生事业管理,2003,19:332-335

病案首页填写质量管理研究

050000　石家庄市　河北医科大学第二医院病案室　王世彤　楚恒群

摘要　目的提高病案首页的书写质量。方法对医院2007年1月份病案首页进行统计,发现首页缺项、漏项问题比较严重。措施经过一系列整改措施后,8月份用同样的方法进行统计比较。结果病案首页的书写质量有明显提高。

关键词　病案首页;书写质量;管理研究

病案首页是整份病案信息的浓缩,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。如有漏填、错填,都会导致病案内容失真,导致各项统计数据的偏差。为提高病案首页的书写质量,,可靠性,使我院的病案信息管理再上一个新的台阶。调查分析如下。

1　调查研究

1.1资料来源　随机抽取我院2007年1月的出院病案216份和2007年8月的出院病案341份。其中神经内科占21. 8%;骨科占7.9%;儿科占7.9%;妇科占6.5%;眼科占5. 1%;耳鼻喉科占5.1%;其他占45.7%。

1.2方法　分别对2007年1月和8月的病案首页进行统计。结果见表1、表2、表3。

　表12007年1月病案首页缺项统计

缺项数目缺项份数构成比

　14 1.85

　23 1.39

　312 5.6

　4209.3

　514 6.5

　6188.33

　72612.0

　815 6.94

　9177.87

>108740.3

合计216　100

2　存在问题

由表1所见2007年1月份病案首页检查结果分析,首页缺项、漏项比较严重,其中住院登记处缺项、漏项占一定比例。病案首页缺项数在1～5项者,属于存在问题相对最少的,占24.6%;缺项数在6～9项者,属于存在问题较多的,占35.1%;而缺项数在10项及以上者,属于存在问题最严重者,占40.3%;这样一个统计结果与医院所要求的正好相反,属于不正常现象,这说明目前我院病案首页缺项、漏项问题比较严重。3　措施与效果

针对我院病案首页书写中存在的严重问题,院领导高度重视,制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。

3.1病案室设质控组　首先质控员到各个临床科室讲解病案首页填写规范,使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。

3.2把住院证内容设计成与病案首页双线以上内容相一致　要求医生在开住院证时准确完整的填写,为住院处填写患者身份信息打下基础,住院处负责对住院证进行考核,这样就促使医生重视住院证的书写。

3.3建立“住院病历考核项目确认表”　此表在住院处存放,随病案首页流向,出院整理时附在病案首页之上流向病案室。病案室对所有的出院病案首页进行考核,将考核结果填入“住院病历考核项目确认表”。

3.4奖惩　将考核结果每月10日前报医务处,对书写好的前三名给予奖励表扬;对存在问题严重的科室全院公示,并给予相应的经济处罚,列入年终评比参照条件。

经过上述措施实施后随机抽取我院2007年8月的出院病案341份。结果见表2和表3。

　表22007年8月病案首页缺项统计

缺项数目缺项份数构成比(%)

　03510.3

　14412.9

　25415.8

　36819.9

　45315.5

　53911.4

　621 6.2

　77 2.1

　84 1.2

　97 2.1

>109 2.6

合计341 100

・22　・《中国病案》2008年第9卷第1期