冠心病心绞痛的中医辨证及诊疗(上)

中医：冠心病心绞痛的中医辨证及诊疗（上）

包培荣山东中医药大学附属医院ＩＣＵ主任，主任医师，教授冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌暂时性缺血缺氧而引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。冠心病又称为缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病，按其症状表现属于中医胸痹、心痛等病证范畴。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。其发生与年老体衰、肾气不足、膏粱厚味、损伤脾肾、七情内伤、气滞血瘀、思虑劳倦，伤之心脾及气候等因素有关。发病以本虚标实为主，本虚以心脾肝肾亏虚，功能失调为主，标实则以寒凝、气滞，血瘀、痰浊、痹阻胸阳，阻滞心脉为主。其基本病机则是心脉痹阻。心主血脉，若心气不足，鼓动无力，进而导致心阳不足，清阳失展，血气阻滞，不通则痛，则出现心脉痹阻，症见胸痹心痛。脾主运化，脾虚运化失常，则痰浊内生，痹阻心脉而胸痛。肾为先天之本，肾阴不足，心失滋养，心火上炎，心肾不交，从而出现心悸、心烦、失眠等症状。肾阳不足，胸阳不振，阴寒痰浊乘袭于阳位，阻滞心脉而作心痛，因此冠心病是以脏腑虚损，气血阴阳不足为本，以气滞，血瘀，痰浊和寒凝等有形之邪为标的“本虚标实”之证。

一、临床诊断

（一）诊断要点

1．主症膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般持续3～5min，很少超过15min即可缓解。严重者可见剧烈疼痛，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

2．兼症常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。

3．年龄多见于中年以上。

4．诱因劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、受寒等。

（二）病证鉴别

1．悬饮相同点：二者均有胸痛。

胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮：胸胁胀痛，持续不解。

2．胃脘痛近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。

胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

3．真心痛真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

二、中医辨证治疗

（一）心血瘀阻证症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结代。

病机：血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治则：活血化瘀，通脉止痛。

代表方：血府逐瘀汤加减。

常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁

金。

加减：①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈：加乳香、没药、降香、丹参；②血瘀气滞并重，胸闷痛甚：加沉香、檀香、筚拨；③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）：桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白；或人参、附子；④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）益气活血用人参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪。

临证备要：本证在临床上可选用活血化瘀药物，三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气药物。

（二）气滞心胸证症状：心胸满闷，隐痛阵痛无定处，遇情志不遂时诱发或加剧脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

治则：疏肝理气，活血通络。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。

加减：①胸闷心痛明显（气滞血瘀）：合用失笑散或丹参饮；②气郁日久化热（心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数）：丹栀逍遥散加减；③便秘重者：加当归龙荟丸。

临证参考：常用芳香理气药物，木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、厚朴、枳实、枳壳。

（三）痰浊闭阻证症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖且边有齿痕，苔浊腻或白滑。

病机：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

治则：通阳泄浊，豁痰宣痹。

代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。

常用药：栝楼、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

加减：①痰浊郁而化热：黄连温胆汤加郁金；②痰热兼有郁火：加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；③大便干：加桃仁、大黄；④痰浊与瘀血并见者：合桃红四物汤。临证备要：治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要时配以益气温阳之品。

试题：

1．胸痹的基本病机是什么？

2．中医临床上胸痹的诊断要点是什么？

3．简述中医临床对胸痹心血瘀阻证的治则及方药。