临床科室记录本填写要求

术前讨论登记本
新开展手术、三、四级手术、二进宫手术，
复杂、疑难风险较大的手术，病区应组织术 前讨论，由主任或副主任主持，全病区医师 参加。
讨论内容
明确诊断，手术适应症，术前准备情况，制
定手术方案，分析手术中可能出现的意外和 防范措施，术后观察，治疗事宜，护理要求， 人员组织和必要的药品设备的准备等等。参 加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期， 记录者签名及讨论内容一并记入病程记录和< 疑难，危重病例讨论记录本>


本院规定 15种核心制度本
1科室质量管理记录本 质控组长负责 2科室各种讨论本 （疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本， 术前讨论登记本） 3医院感染病例登记本 4不良事件登记本 5临床路径登记本 6传染病登记本 7转院转科登记本 8危急值登记本


9医生交班本
10随访登记本
科内业务学习与三基培训记录本




科室业务学习与各类培训说明 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加 “三基”培训覆盖率达100%。 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括： 1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、 基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的 方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项 目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等） 2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医 疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急 类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危 急重病人的处理与抢救等）。
其他培训内容举例

医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、 《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事 故防范及处理条例》、《病历管理规定》等 。
技能培训与考核内容：导尿术；徒手心肺复
苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪 器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术； 医务人员手卫生规范等。
谢谢大家！
2014年科室培训计划表 （专业技术、业务类培训）每月至少一次
2014年科室培训计划表 （医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次
2014年科室培训计划表 （其他综合类培训）每两月至少一次
科室业务学习、各类培训记录
三基三严培训内容举例
（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关
的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病 理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基 本理论，休克、感染、发热等病因及发病机 理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则， 危重病人营养、热量供应以及护理基础理论 。
基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供
科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊 疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检 查的标本采取方法及临床意义。各种药物的 基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症 等。
基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治
疗的基本操作技能（如各种注节、穿刺技术 、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包 括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用 、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的 理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟 定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病 历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力 、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、 阅读辅助检查报告能力等）。
1各科统一科室桌柜摆放，领取足够档案盒，
统一放置质控登记本。(面前各科暂时统一设 置11个档案盒，各科室可根据二甲要求增加） 2科室质控小组按规定设置调整上报，各司其 责。 3科主任及科室质控小组成员积极参与到科室 质量控制管理上来。 4组织相关培训，统一标准。
科室各种登记本如何分配管理
（血透，腹腔镜，胸腔镜手术，临时心脏起搏器安 置术），新开展的手术，预后不确定的出院患者实 行100%随访。 总随访病人总数需占科室出院病人总数10%以上。
疑难危重病例讨论本





以解决临床疑难病人的诊断，治疗难题或以临床教学为主要 目的（每周1-2次） 1.时间： 年 月 日上（下）午 2.地点 3.参加人员的姓名及职称（职务）（签全名） 4.主持人：科主任或副主任 5.患者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号 6.病情简介
科内业务学习与三基培训记录本





3、其他综合类培训 （1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运 用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医 疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超 30天患者管理）、 （2）．卫生法律法规培训。 （3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。 （4）、医德医风等。 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培 训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效 分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。
Leabharlann Baidu
出院病人登记本 12危重病人抢救登记本 13科内业务学习与三基培训登记本，
11
医生交班本（保存前后两年交班本）



日期 时间 签名 交班内容 入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应 交班，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、 目前情况、注意事项
按条款登记 1）临床路径登记本 2）危急值登记本 3）转院转科登记本 4）医院感染病例登记本 5）出院病人登记本

6）医疗不良事件登记本 按条款登记，但需详细记录事件发生时间，地点， 涉及人物，事件经过，有无处理及转归等。

随访登记本
随访率：根据我院出院病人随访制度 专科重点病人的出院患者随访率》30%，二类技术
临床科室核心制度登记本书写


肥西县人民医院医务科 黄育松

当前科室存在问题
科室物品摆放各科不统一，档案盒及质控 本有的科室杂乱无章。 2科室质控小组有名无实，设置不合理，分工 不明确。 3 科室主任及各科质控员没有认真重视，积 极参予。 4对质控本书写标准了解不够。
1
如何解决当前状况
7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要
记录，重点是诊断和主要的鉴别诊断、进一 步检验检查项目、治疗原则和具体措施等）。 8.主持人小结意见。 9.记录者签全名、主持人审核总结签全名
危重病人抢救登记本
按条款登记 没有危重病人抢救的科室必须建立登记本
印刷出现错误
调整更换中