食管癌的介入治疗

2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样 或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵与附近组织或 有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。
3.食物滞留感和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩 感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。
适应证： （1）病人一般情况在中等以上 （2）病变长度不超过8cm为宜 （3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移 （4）可进半流食或普食 （5）无穿孔前征象 （6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。
化疗与其他治疗方式
（三）化学治疗：食道癌对化疗药物敏感性差与其他方法联合应用，有时可提高疗效。食道癌常 用的化疗药物有顺铂、博莱霉素、紫杉醇等
69岁为发病高峰。 ②食管慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激有关。
组织学分型
（１）鳞状细胞癌：最多见。
（２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
（３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。
食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
全国拟定食管癌病理分期
分期
手术治疗
放疗 化疗
中药疗法
免疫疗法
手术治疗（首选方法 ）
食管癌的手术疗法可以分为以下三类：
(1)根治性切除术;病变相对比较局限，可切除瘤体与其引流淋巴结从而获得食管癌的彻
底切除;
(2)姑息性切除术：食管癌已属晚期，与周围器官粘着较紧或已有广泛淋巴结转移，虽然
瘤体可以切除，但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除;
（1）密切观察患者生命体征，有无呕血、便血情况以便了解食管内有无出血。 （2） 食管气囊扩张支架植入术，应卧床休息3天。利益于粘膜修复和支架与食管相融。避
免并发症。 （3）术后4~6小时进食流质， 3天后饮食恢复以软食为主。
（4） 支架植入后每餐进食前后可饮温开水50ml冲洗支架。 （5） 支架植入后禁饮冰水、禁食冰棍，避免暴饮暴食，防止食物反流。因为记忆合金支架
介入手术操作
在DSA机下置开口器，透视下导管、导丝互相配合经口腔、食管狭窄段进入胃，经造影证实 导管位于胃内，交换加强导丝，沿导丝送入食管支架输送系统，将支架中部置于狭窄段的中 央或瘘口平面，缓慢释放支架。支架置入成功后造影检查，了解支架膨胀程度和食管通畅情 况，有无对比剂外溢等现象。
图一:食管支架释放置之食管中照片
狭窄。出现梗阻的症状较早。 4、溃疡 型 ：10%，肿瘤的粘膜面呈深凹型溃疡，
也可穿透食管壁，累计气管。
转移途径：直接扩散、淋巴转移为主（锁骨上、颈部；气管分叉处与胃左动脉旁）、血行转 移较晚较少见。
病 因：食道癌的确切病因不明，但可能和以下因素有关
（1）饮食因素： 亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物（如 酸菜、腌制类食物）。
食管癌的介入治疗
食管癌
概述：食管癌是常见的消化道肿瘤，又称食道癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。全世 界每年约有30万人死于食管癌。食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位,其发病率和死亡率各国 差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年 龄多在40岁以上。
食 道 解 剖 图
（2）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。
（3）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2胸中段与胸下段食管的交界处
接近肺下静脉平面。
胸中段食管癌多见（50%）；下段次之 （30%），上段较少（20%）。
食管分段
颈段
自食管入口-胸骨柄上缘
胸上段 胸中段
胸廓上口-气管分叉 气管分叉 上1/2
出血。 （3）器官转移: 若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应
脏器的特有症状。
（4）水、电解质紊乱: 因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的,唾液中钾的浓度 高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难 而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。
(3)减状性手术：癌不能切除，为了进食而施行的食管胃转流术、食管-空肠(或结肠)-胃
吻合术、食管腔内置管或记忆合金支架术，进行放支架，这是一个小型手术，把一个很小的
支架放入病灶部位，撑开，扩充食管以达到能让病人可以进食，术后病人能经口进食，一般
可维持半年到一年。对一般状况更差者可考虑胃或空肠造瘘术，但对病人延长生命的时间微
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—马慧云
乎其微。
手术禁忌症
①临床x线等检查证实食管病变广泛并累与邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。 ②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。
放疗
食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的 心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。
外侵症状：
1.侵犯食管外组织－持续胸背痛 2.侵犯喉返神经－声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节－Horner综合征 4.侵入主动脉－大呕血 5.侵入气管－食管气管瘘
食道癌晚期常见并发症
（1）交感神经节受压: 癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。 （2）出血或呕血: 一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大
心理护理
食道癌对人的生命健康威胁极大，患者往往认为自己得了不治之症而悲观绝望，情绪低落， 对治疗没有信心，因此护理人员首先要了解患者的病情与心理状态等基本情况，特别是初次 接受放疗的食道癌患者。护理人员首先要理解患者的心理变化，给患者讲解放疗的目的、意 义、注意事项及可能出现的并发症等。让患者对放疗充满信心，轻松愉快的接受治疗。
辅助检查与诊断
➢ x线钡餐造影； ➢ 脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普
查； ➢ 纤维光学内镜检查等； ➢ 随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超
声检查等在有条件的单位也已应用于临床。
(一）食管吞钡X线双重对比造影。a可见食管粘膜皱襞紊乱粗糙或中断现象b充盈缺损c局限 性管壁僵硬，蠕动中断d龛影e食管明显不规则狭窄。狭窄以上食管有不同程度的扩张。
早期
0
Ⅰ
中期 Ⅱ
病变长度 无规定 ＜3cm 3—5cm
Ⅲ 晚期 Ⅳ
＞5cm ＞5cm
范围
转移
限于黏膜层
--
侵入黏膜下层
--
侵部分肌层
--
侵透Hale Waihona Puke Baidu层或有外侵
局部淋巴结+
明显有外侵
远处转移
症状—早期症状
一、食道癌的早期症状
1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被 误认为功能性症状。
（2）不要躺着进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟后睡觉，睡觉时可将上半身 垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。
（3）如果返酸、易饱胀、呛咳等不适感，胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适， 可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。
（4）应坚持长期定期随访。术后2年内每三月复查1次，之后每半年复查1次，至第五年后可 延长至每年复查1次。
（四）其他：免疫治疗和中药治疗等有一定疗效
介入治疗
食道狭窄支架置入术 食管狭窄-特别是恶性肿瘤造成的食管狭窄，用球囊扩张术虽然可取得 一定效果，但肿瘤生长很快又会造成食管阻塞。若食管狭窄伴发食管-气管瘘，禁忌单纯球 囊扩张治疗。90年代初国内开始使用支架治疗食管癌引起的食道狭窄，短期效果明显。食管 内支架成形术的主要目的就是恢复患者的吞咽功能，提高生活质量
（5）吸入性肺炎: 由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。 （6）转移所引起:如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管
引起的气急和刺激性干咳 （7）食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。
因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘,发生胸闷、胸痛、 咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管 主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
图二：食管支架置入后狭窄部完全撑 开通畅通无阻照片
术后并发症
（1）食管出血是术后常见并发症之一 （2）穿孔 （3）胸痛与异物感 （4）支架移位或脱落 （5）支架阻塞 在术后常规给予静脉输液、制酸、止血并应用抗生素治疗 密切观察血压、全身情况及有无胸痛、发热、咳嗽、呕血及便血。
介入术后护理指导
在体温下快速膨胀，恢复支架原状使食管能通畅。若饮冰水，支架收缩易脱落，植入后禁进 食黏性食物以与硬质性食物，进食应细嚼慢咽。 （6）术后一周取半卧位，进餐取半坐位，可做适量活动。
出院宣教
（1）注意进食宜少食多餐，根据需要每天可进餐5～8次，进食时要细嚼慢咽。各种食物只 要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。
4.咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显。 5.其他症状，少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状。
二、中晚期症状
典型症状是进行性吞咽困难。缩窄型出现梗阻症状早而重；肿瘤表面组织坏死脱落后，症状 能缓解。
溃疡型出现梗阻症状较晚，但易局部有炎症水肿。应用抗生素能缓解。误以为病情好转。 呕吐：梗阻严重，上段食管扩张，压力增高，将刚进的食物和唾液呕出，特点不含胆汁。 持续性胸背部疼痛（肿瘤外侵压迫纵膈肋间神经） 呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征，等 脱水、消瘦、贫血、体重下降、面色灰暗。特别注意的是左锁骨上淋巴结肿大。
（5）防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜，改变进食蔬菜习惯。不吃或少吃酸菜、 泡菜、咸菜、咸鱼、咸肉、香肠等食物。
（6）戒烟，尽量少饮酒。有资料证明，如果不吸烟不饮酒。食管癌发病率可降低80%。 （7）不偏食，不暴饮暴食，不吃坚硬的食物与太烫的食物，不吃霉烂变质的食物。 （8）增加营养，防止机体缺乏维生素和微量元素 （9）经常食用具有防癌抗癌作用的食物。
胸下段
至贲门口
下1/2
腹段
从膈肌至贲门口 在胸下段内
三个狭窄 食管入口
距门齿距离 15cm
与支气管交叉处
25cm
穿过膈肌处
45cm
病理分型
根据形态分为四型（肉眼分型） 1、髓质型：最常见，70%，管壁增厚，常累积全层。 2、蕈伞型：10%向黏膜表面生长，突向腔内，如 蘑菇样。 3、缩窄型（硬化型）：7%，明显的环形或短管型
适应症与禁忌症
一、适应症：①恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难无法进行手术治疗者；②食管癌术 后瘢痕狭窄或食管癌术后复发；③良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘等，保 守治疗失败或不能耐受外科手术治疗；④食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。
二、禁忌症：①凝血机制障碍未能纠正的；②严重心、肺功能衰竭；③严重恶病质状态；④ 重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。
（二）纤维食管胃镜检查 可直接观察癌肿的形态并可在直视下作活组织病理学检查以确定诊 断
（三）脱落细胞学检查。我国用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞。早期阳 性可达百分之90或95.是一种简单普查筛选的方法。
（四）CT与超声内镜检查。
典型X线表现 有时局部有软组织块影。
食道癌的治疗方式
（2）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。 （3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，尤其是维生素与微量元素铝、镁、锌、铁、
铜的缺乏。 （4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。 （5）饮食习惯：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。 （6）其他因素： ①发病年龄30岁以下患此病较少，30岁以上随年龄增长而发病率增加，50～
食管解剖与临床分段
食管为一长管状肌性器官,上方起于咽食管括约肌入口处距门齿约15cm,在咽部由第六颈椎 （C6)平面向下延伸至胃，在第十一胸椎（T11)平面穿过膈肌的食管裂孔，下连胃贲门部。 成年人食管的长度约25~30cm。
颈段：入口或环状软骨下缘
胸段：（1）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。