第十二章 周围血管损伤

第十二章周围血管损伤

四肢血管损作无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主；并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。四肢的血管分布见图12-1至图12-4。

第一节四肢血管损伤的病理类型

血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。

一、血管断裂

（一）完全断裂

四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。

（二）部分断裂

可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分可形成假性动脉瘤或动静脉痿。

二、血管痉挛

血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。此时，血管呈细条索状，血流受阻，发多生于动脉。长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远

端缺血甚至肢体坏死。

三、血管壁损伤

可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵寒末梢血管。

四、血管受压

因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。

第二节四肢血管损伤的诊断

四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。

一、临床表现

均有较明显的外伤史。如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。

肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。

主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血流不通者，应注意与健侧肢体对比。出血较多者因血容量减少，可出现低血压及休克。肢体远端由于供血障碍，主要表现为：

1．肢体远端动脉搏动消失或甚微弱。

2．远段肢体完全缺血或血供严重不足表现为皮肤苍白。

3．皮肤温度下降亦因肢体缺血所致，应在同样条件下与健侧对比。

4．毛细血管充盈时间延长。

5．疼痛是神经对缺血的早期反应。远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。

6．感觉障碍随着缺血时间延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。感觉障碍多呈手套或袜套式，而神经损伤所致的感觉障碍与神经分布相一致，应注意鉴别。

7．运动障碍肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全消失。8。远端无活跃性充知在肢体末端（手指或足趾）用粗针或小针刀刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。

闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。

二、特殊检查

1．动脉造影术血管损伤依靠分析受伤史和细致检查，一般即可明确诊断和准确定位。在诊断和定位困难时，有条件的可作动脉造影。动脉造影可显示动脉多处作、晚期动脉伤、假性动脉瘤或动、静脉瘘等。但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。

2．其他如多普勒血流检测仪、超声波血流探测器等，对知管损作诊断有一定帮助。

第三节四肢血管损伤的处理

四肢血管损伤的处理首先重在及时止血，纠正休克，挽救患者生命；其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢体、减少致残机会。同时，应认真处理好骨关节及神经等合并伤，以改善肢体功能。

一、急救止血

（一）加压包扎法

四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血。用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。包扎后应抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，作进一步处理。

（二）指压法

为短暂的应急止血措施。出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法或其他方法止血。

（三）血带止血法

止血带为有效的四肢止血工具，使用得当，可起到良好的止血作用，挽救大出血患者的生命。如使用不当，则可带来严重并发症，以致引起肢体坏死、肾衰，甚至死亡。

充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。较宽的帆布带也可应用。布带、绳索等代用止血带压力不易掌握，对组织损伤大，一般不宜使用。

止血带止血适用于股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，而又不能用加压包扎法止血者。一般缚在上臂的上1/3或大腿中部。缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。上止血带的时间应尽可能短，应争取在1.5-2h内采取进一步止血措施。

（四）钳夹止血法

如有可能，在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连止血钳一起包扎在伤口内，导速转移，以作进一步处理。量要小心钳伤血管邻近的神经和正常血管。

（五）血管结扎法

对无修复条件而需长途运送者，可作初步清创，结扎血管断端。不用止血事，声速运送。

二、休克和多发性损伤的处理

处理四肢务管损伤应遵循先整体后局部的原则。四肢血管损伤后因严重出敌国常伴有休克，应及时输血。补液，恢复血容量及血压，纠正脱水和电解质失调。

在急救止血和纠正休克的同时，应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。

三、清创术

及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织的基础，应争取在6~8h内尽快做好清创。清创应在充气止血带下进行，清创要求细致、彻底，由浅入深，切除挫伤皮肤边缘及失去活力的皮肤、皮下组织、肌肉和游离碎骨，清除血肿及异物，保护重要组织。做好损伤血管的清创，是取得血管修复成功的重要环