胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理

胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理

目的探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防和处理策略。方法回顾性分析我院2010年1月～2012年8月437例腹腔镜胆囊切除术中发生9例胆管损伤的原因及处理措施。结果8例小破口损伤，行可吸收线一期修补及T管引流；1例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术；随访1年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的主要原因；胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。

标签：胆囊切除术；胆管损伤；预防；预后

腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆囊良性病变时胆囊切除手术的”金标准”[1]。但是由于胆囊疾病严重、复杂及术的者原因，术中、术后并发症较高，虽然近几年随着LC技术的逐步完善，器械的不断更新及专业腹腔镜外科医生的培训，并发症有所下降，然而LC带来的胆管损伤（BDI）的发生率较高，是个不容忽视的问题，如在术中未能及时发现，则可导致胆汁性腹膜炎，后期则为化脓性腹膜炎。后期如重建手术失当，则可常导致胆管狭窄，狭窄远端胆管扩张并结石形成，复发性胆管炎、继发性胆汁肝硬化等不良后果，有时需要多次手术，造成患者终身残废，甚至死亡。为了探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防与处理措施，本文回顾性分析我院2005年1月～2009年12月间经LC治疗的患者的情况，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月～2012年8月我院共行腹腔镜胆囊切除患者437例，9例患者出现胆管损伤，其中男性6例，女性3例，年龄29～66岁，平均（39.8±8.5）岁；所有患者均为胆囊結石伴胆囊炎，其中慢性胆囊炎7例，萎缩性胆囊炎2例。9例患者均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程3个月～7年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。

1.2 方法本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖胆囊三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。

1.3损伤类型与处理方法按损伤机制分机械伤7例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管4例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂；肝总管2例，因胆囊三角解剖欠清，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；胆总管1例。

所有病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0Vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流，管放置时间不少于3个月。

2结果

9例患者手术均获成功，9例均放置T管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访1年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，无任何症状者7例，偶有胆管炎症状者2例。有效率为77.8%，良好率为22.2%。

3讨论

根据研究中9例病例的临床治疗来看，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤多由胆道解剖变异、胆囊三角解剖不清等因素引起。但如能及时及早发现，及时行中转剖腹手术，根据损伤部位、程度采用合适的术式，就能使胆管损伤的危害降低到最小。

相关研究表明，国外开腹胆囊切除术胆管损伤发生率为0.15%～0.50%；腹腔镜胆囊切除术为0.47%～0.70%；国内相关报道与之相似[2]。从此可以看出LC 较传统开腹胆囊手术更易发生胆管损伤。究其原因，主要由解剖因素、病变程度、人为因素、腹腔镜技术的内在缺陷、牵拉胆囊方法欠妥、电刀、电凝、电钩等带电器械造成的损伤等因素。因此对于胆管损伤的预防一方面，要求术者思想上高度重视每一例胆囊切除术，规范操作。正如专家倡导的胆囊切除术中应遵循”辩一切一辩”原则，分离胆囊三角前辨明肝门至十二指肠的胆管全程走行位置，有助于减少胆管损伤的机会。另一方面，提高对前述胆管损伤高危因素的认识并注意处理技巧。

术中发现胆管损伤后即行正确处理，成功率高，预后好，可避免再次手术的困难与被动。且术中一期成功处理胆道损伤对防止术后狭窄及梗阻意义重大，而精细的修复技术成为关键。早期发现胆管损伤的处理，且炎症轻，可按术中发现处理但均需行T管支撑，如系横断伤宜先行近端胆管引流，腹腔引流，3个月后再行胆管空肠吻合。

参考文献：

[1]黄筵庭.腹部外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010：10.

[2]石景森.胆囊切除术后症状依然存在的原因与对策[J].世界最新医学信息文摘，2012，70（1）：121.