经直肠能量多普勒超声检查前列腺癌

经直肠能量多普勒超声检查前列腺癌

目的：评价经直肠能量多普勒显像（PDI）对血清前列腺特异抗原（PSA）异常增高的患者检查前列腺癌的临床价值。资料与方法：107例PSA异常增高的患者进行直肠指诊（DRE）、经直肠超声（TRUS）和PDI检查。任何PDI上的高血供病变都对其进行0－3级的评分，1－3分为阳性，0分为阴性。病人由前列腺穿刺活检诊断并与其它检查方法进行比较。结果：细针穿刺活检证实了在170例患者中有41例（24％）患前列腺癌。PDI阳性的为68例，其中40例（59％）为前列腺癌；仅有1例前列腺癌未表现为PDI阳性。因此，PDI具有高敏感性98％（40/41）及高阴性预期值99％（101/102）。与DRE及TRUS相比，PDI可使大量患者免于接受不必要的穿刺活检（P<0.001）。结论：应用PDI检查前列腺癌可减少对血清PSA异常增高的患者进行不必要的穿刺活检。

关键词：能量多普勒显像，前列腺癌，超声显像，诊断

引言

当前对前列腺癌的早期检查的方法包括DRE、TRUS和PSA检测。尽管TRUS 被广泛应用，不仅可以检查触摸不到的肿瘤，而且可以指导前列腺的穿刺活检，但TRUS在诊断恶性肿瘤的时候它的临床可靠性不高，因为它的阳性预期值很低〔1〕。

Rifkin等〔2〕第一次报道了大多数的前列腺癌起源于外周带（PZ），经彩色多普勒显像（CDI）检查在TRUS上表现为多血管。此后，在CDI上的正常前列腺的血流信号的分布也有助于鉴别与恶性肿瘤有关的CDI上的变化〔3〕。CDI 在前列腺中的应用与传统的TRUS获得的灰阶图像相比，我提供更多的信息〔4－7〕。源自于PZ的高血流的描述可有助于表现前列腺癌病变的特征。然而，在实际的临床中，它的作用使有限的，因为有证据表明，应用CDI尽管增加了阳性预期值，但是却降低了检查前列腺癌的敏感性〔4，5〕。另外，在炎症和新生的瘤样病变之间有着明显的重叠，它们均表现为多血流状态〔2〕。

近来，能量多普勒显像（PDI）得到了发展，在血流显示的敏感性上增加了3－4倍试图克服CDI的缺点〔8〕。在我们初步的研究中〔9〕，血流信号的聚集（高血流病变hypervascular lesion，HVL）在所有患前列腺癌的患者中均可见到，而在没有恶性肿瘤的患者中仅有4％存在HVL。这个结果鼓励了PDI对于检查

前列腺癌的应用。当前的研究旨在探讨PDI对血清PSA异常升高的患者检查前列腺癌的临床价值。

患者和方法

在1997年3月到1998年12月间，170例因血清PSA异常升高（>4ng/ml，Tandem-R测定法，Hybritech Inc，SanDiego，CA）而怀疑为前列腺癌的患者进行了前列腺穿刺活检。年龄47－86岁，平均年龄67岁。在进行PDI检查前，在所有的患者中通过DRE和尿液分析排除了前列腺炎的临床表现。所有患者在PDI检查前均行传统的TRUS灰阶超声检查，应用横轴5－MHz和频率7.5MHz 线阵经直肠双平面探头（KAI－M83－747），超声仪器采用SSD－2000，Aloka，Tokyo，Japan。PZ发现低回声病变，TRUS超声表现被认为是异常。另外，所有患者均应用分步面积法（stepsection planimetry）测定前列腺体积，以计算PSA 密度（PSAD）。

PDI检查也应用进行TRUS检查的相同机器。能量多普勒增益调至使神经血管束中血流的显示没有背景伪象为宜。每位患者持续检测血流10分钟。PZ低回声病变的血流由和周围组织的血流对比来评价。当一个低回声病变比其它PZ区域含有更多的血管时，它被定义为高速病变（HVL，high velocity lesion）（图1）。当混和回声和等回声病变也表现为血流异常时，它们也被定义为HVL。Rifkin 〔7〕根据能量多普勒信号聚集的程度将每个有环绕或弥散高血流信号的病变分为0－3级（0，没有显著异常的血流信号；1，轻度异常的血流积聚；2，明显异常或有环绕血流；3，弥散性的血流分步）。0级被认为PDI阴性，1－3级为阳性。1级被认为强度弱，2级或3级认为强度强。由两名有经验的泌尿科医生进行超声检查。

前列腺穿刺活检采取在TRUS（应用双平面探头）引导下，应用18G细针（Bard，Covington，GA）经会阴进行。对每位TRUS或HVL阳性的患者，由低回声病变或HVL区在TRUS和PDI引导下穿刺取材，然后行系统活检（PZ 取6个样本，TZ取2个样本）。对于患癌的患者，肿瘤显性区进行Gleason系统评分。在TRUS及PDI阴性的患者中只进行系统穿刺活检。采用x2统计分析，P<0.05被认为是有统计学显著差异。

结果

在170例患者中有58（34％）、85（50％）、68（40％）例患者分别由DRE、TRUS、PDI诊断为异常。随后进行的前列腺穿刺活检证实了41（24％）例患者患前列腺癌。107例患者中，有13例前列腺癌的患者血清PSA水平为4.1-10ng/ml，而63例血清PSA≥10.1ng/ml的患者中有28例（44％）患前列腺癌（P<0.001）。

表1表示了在PDI分级和组织学结果之间的关系。在28例假阳性（PDI检查为阳性，组织学显示没有肿瘤）患者中，有6例（21％）前列腺炎表现为强的血流强度。对HVL的患者进行比较，血流强度大（2级或3级）和肿瘤（40例中有30例为癌，75％）的比例要显著高于无异常或BPH和肿瘤的比例（22例中8例为癌，36％，P<0.01）。有3例HVL阴性的患者有发育不良/癌，在这血清PSA为4.1-10ng/ml的3例患者中，发育不良的病灶是由在两个患者中的一个六针穿刺活检的样本中检查到的（1例患者DRE和TRUS均阴性，另1例患者DRE阴性而TRUS阳性）。剩下的一位患者血清PSA为5.1ng/ml，DRE检查可触及一局部结节，TRUS检查也可发现一低回声病变。相反，2例T1c期前列腺癌的患者，血清PSA水平分别为5.6ng/ml，7.1ng/ml。

在正常/BPH组和肿瘤组之间，前列腺平均体积没有显著差异（表2），但在正常/BPH组中有99例患者没有HVL，22例有HVL（P<0.001）。而且，在正常/BPH组中，14例弱PDI强度和PDI2级或3级的8例患者之间有显著差异（P<0.005）。对所有肿瘤患者进行Gleason评分评价。根据PDI分级在10例弱PDI强度的Gleason评分6.6(0.76)和30例PDI强度大的患者Gleason评分6.7(0.79)之间没有显著差异。

68例PDI阳性的患者中，有40例（59％）被诊断为前列腺癌，而102例PDI 阴性的患者中除一例外，其余均无癌症。然而，除1例患者外，所有前列腺癌患者均表现为PDI阳性（40/41）。因此PDI检查前列腺癌的特点是高敏感性（98％）和高阴性预期值（NPV，99％）（表3）。当对血清PSA水平进行分类时，PDI 对PSA处于中间水平的患者（4.1-10.0ng/ml，表3）有高敏感性（12/13，92％）和高NPV（74/75，99％）。

图2显示了在107例血清PSA水平处于中间的PDI和PSAD的ROC曲线。最优PSAD为0.18。临床上，由敏感性和特异性评价，PDI比PSAD要好。

表3也显示了低回声病变患者HVL和组织学结果之间的关系。170例患者