医院护理文书书写规范

医院护理文书书写规范
（一）临床护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱护嘱或实施护理行为过程的记录。

临床护理文书包括医嘱单体温单护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表等。

（二）护士书写记录应符合国家卫生健康委和当地卫生健康行政部门规定要求。

（三）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的治疗措施及护理效果的记录。

临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护室护士使用危重症护理记录单进行记录，内容包括生命体征出入量以及根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目、特殊情况等，必要时可选用“专科护理记录单”或在“护理记录单”上体现防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

（四）护理记录书写应客观、真实、准确、及时、动态完整、规范，反映护理工作的连续性，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

（五）病历书写出现错别字时，应用双线画在错别字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）护理文书应使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（七）护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

（八）护理文书应明确权限和职责，由执行者签名并负责。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士由护理部根据其胜任本专业的实际工作情况进行认定后方可书写。

认定前进修护士书写的护理记录由本院执业护士修改并签名。

（九）护理文书书写应体现护理行为的科学性规范性体现护理专业自身特点、专业内涵和发展水平，重点记录患者病情发展变化、医疗护理全过程及治疗护理效果。

随时进行记录问题和处理措施。

（十）本班次护理记录应在当班完成，因抢救危重患者未及时书写的护理记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。

负责质量控制护士24小时内完成质量控制记录。

（十一）实施特殊护理技术操作前，应签署患者知情同意书。

（十二）实施信息化护理工作站后，护理文书书写按照护理电子文书书写要求及质量考核标准》执行。