内科学_各论_症状：精神运动性活动变坏_课件模板

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诊断：
同一种疾病造成的意识障碍程度可以从轻 度不注意直至昏迷的一系列症状，由于唤 醒紊乱引起的谵妄症状也不相同。
(3)思维解体：思维流在谵妄时发生 紊乱。闯入患者意识中的干扰性思维，使 病人不能理顺各种象征，执行有顺序的活 动及组织起目标指向性行为。意识模糊即 指此种不能保持伴有习惯的、清晰
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诊断：
谵妄可由许多躯体疾病引起，包括以 下多方面的障碍，现分述如下：
(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数 小时或数天内发展而成，很少超过1周， 整天中出现病情波动。注意、唤醒或两者 的大幅度波动不可预料且无规律地发生， 夜间特别严重。因为有清晰的间歇期，注 意力及觉醒改善，医务人员可能被误
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诊断：
识的2种极端可以在同一病人身上重叠或 交替出现，并可由相同的致病因素所引起。
(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为 单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在 他周围的事件。错觉(illusions)及其他 错误知觉(misperceptions)由异常的感觉 辨别能力所致。知觉可以是多重的、
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简介： 仅约15%病人为严格的过度活动型。年纪 轻、过度活动亚型及病因与药物滥用有关 者，住院期短且预后较好。
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病因：
(一)发病原因 常见病因分类： 1.代谢障碍 是谵妄的最常见病因。 幸好，上述的体检及实验室检查就可筛选 出大多数后天性代谢紊乱。因为会威胁生 命及留下持久后遗症，一些情况(特别是 缺氧和低血糖)必须立即考虑。也要重视 脱水，水及电解质紊乱。钙及镁的紊乱， 电解质水平的快速改变，
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病因：
出现谵妄，偏头痛病人尤其儿童可出现谵 妄，必须强调短暂脑缺血发作(TLA)，即 使椎基底动脉供血不足也很少发生谵妄。
5.癫痫 在3种情况下，癫痫异常脑电 活动与谵妄有联系。
(1)发作期：失神持续状态、复杂部 分性发作持续状态、无抽搐的强直状态或 周期性偏侧痫样放电(PLEDs)
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病因：
始出现震颤谵妄，有严重躁动、震颤、出 汗、心动过速、发热及恐怖的视幻觉。
3.感染 感染及发热常常引起谵妄。 其主要的病因为尿路感染、肺炎及败血症。 散发性脑炎和脑膜脑炎的重要病原是单纯 疱疹病毒。艾滋病患者可出现谵妄，HIV 本身及机会性感染均可成为致病因素，免 疫损害病人感染的危险性
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病因：
谵妄、动眼麻痹、眼震、共济失调及常留 下残余的遗忘症(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有谵妄，50%髋部骨折 住院病人有谵妄。骨科病人疑有脂肪栓塞 者应查尿、痰或脑脊液中脂肪。血液病中 贫血、血小板减少及弥散性血管内凝血 (DIC)可导致谵妄。最后，中暑、电击伤、 高温等也可为
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病因：
幕上生长快的肿瘤伴颅内压增高者，特别 容易引起谵妄。副癌过程产生边缘叶脑炎 及多灶性白质脑病、急性脱髓鞘病、弥散 性多灶病变、交通性或非交通性脑积水等， 均可导致谵妄。短暂性全面遗忘病人开始 有谵妄，继而出现不成比例的顺行性遗忘， 发病前数小时的逆行性遗忘24h好转。 Werncke脑病患者有
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病因：
(2)发作后：复杂部分发作或强直阵 挛发作后。
(3)发作间期：包括癫痫性谵妄，表 现为易激惹、躁动及情感症状与即将发作 有关。
6.围手术期病因 围手术期病人谵妄 的原因为多因素性。围手术期因素包括残 余麻醉剂及药物的效应，特别是术前用抗 胆碱能药;术后缺氧，围手术期低血压
内科学各论症状部分 精神运动性活动变坏
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身体部位： 头部。
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科室： 精神病科 神经内科。
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简介：
精神运动性活动变坏：有2种基于精神运 动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型 的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒 减低。过度活动亚型常过分警觉且激动， 并有自主神经突出的过度活动。此外，过 度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻 觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2 种亚型的成分或在2型之间波动
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病因：
谵妄的病因。 (二)发病机制 谵妄属于意识内容的改变，谵妄的病
理基础是整个大脑皮质功能的障碍。颅内 外各种病变只要累及非特异性上行性网状 激动系统的任何一个环节，都可导致不同 程度的意识障碍。
意识障碍的病理生理基础可以是脑干 或大脑皮质重要部位的机械性破坏或是脑 代谢过程的全
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病因：
对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重 要因素。例如，有的人能耐受慢性的钠水 平115mmol/L或更少，但是如果很快下降 到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或 脑桥中央髓鞘溶解。由心脏输出或心力衰 竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病 因。也要重视其他主要脏器的功能衰竭， 如肝及肾功能衰竭，包
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病因：
特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏， 对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者， 必须立即给予硫胺素注射，以避免因使用 葡萄糖而诱发Wernicke脑病。
2.药物中毒及戒断 亦是谵妄最常见 的病因。谵妄特别可以发生在具有抗胆碱 能性质的药物，包括许多不用医生处方就 能买到的药、抗组胺药
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病因：
白内障手术有7%的患者发生急性意识模糊 状态，可能起因于感官剥夺。
7.其他病因 通常痴呆、Lewy体病、 帕金森病和神经影像上有脑萎缩及皮质下 缺血性改变的病人特别容易发生谵妄，颅 脑外伤中的脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等 均可导致谵妄。而且，老年人硬膜下血肿 可仅有轻微甚至无头部外伤史，
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诊断：
呆、抑郁及有其他行为问题病人中的特殊 症状之一。然而在谵妄时，生理节奏性睡 眠周期破裂，可导致快速眼运动或由做梦 状态就进入睡眠。
(7)精神运动性活动变坏：有2种基于 精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低 下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡 而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且 激动，
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诊断：
字词，如涉及住院天数、病床号码等。 (4)意识水平变坏：意识或注意的清
晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒 程度减低。另一些病人如震颤谵妄可以过 分警觉及容易唤醒。在过度警觉病人中， 极度唤醒并未消除注意的缺陷，因为病人 的警觉是杂乱无章的，很容易被无关的刺 激所分散而不能保持注意。意
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诊断：
连贯与速度的思维流。 病人的言语反映了这种杂乱的思维活
动。言语从一个主题偏移到另一个主题， 表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及 有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读 理解能力障碍是谵妄的特征。意识模糊性 言语的特征是速率异常、有构音障碍及非 失语性命名错误，特别是与疾病及应激相 关的
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病因：
抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒 的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红 及意识模糊。其他与谵妄有关的药，特别 在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及 组胺-2受体阻滞药。
帕金森病患者中，抗震颤麻痹药可引 起谵妄，以幻觉及妄想突出。皮质类固醇 精神病，是指服相当40mg/d或以上剂量
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病因：
泼尼松而发生谵妄者。皮质类固醇的行为 效应常以欣快及轻躁狂起病，而发生过度 活动性谵妄。任何做鞘内注射的药物，如 碘葡酰胺，也倾向于诱发意识模糊行为。 药物戒断综合征能由多种药引起，包括巴 比妥类、其他弱安定剂、镇静安眠药、苯 丙胺、可卡因及海洛因(二醋吗啡)，还有 酒精。戒酒后72～96h开
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病因：
点。 注意的心理品质有4项非常重要，即：
①注意的稳定性是指在一定事物上注意所 能持续的时间。②注意的范围是指人们在 同一时间内能知觉到的对象的数量。③注 意的分配是指在同一时间内注意分配到2 种或几种不同的动作上。④注意的转移是 指有目的地、及时地把注意从一个对象转 移到另一个对象。
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病因：
面损害所致;代谢源性意识障碍可因能量 底物的运送障碍(低氧、缺血、低血糖)， 或者神经细胞膜的神经生理反应发生改变 (药物或酒精中毒、癫痫或急性头部外伤) 所致。
谵妄状态时可以发现“注意”的心理 品质缺陷;“注意”就是心理活动对一定 事物的指向和集中。指向性和集中性正是 “注意”的2个特
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病因：
对谵妄的第2种解释是神经递质的改变， 特别是胆碱能系统。抗胆碱能药物能诱发 谵妄，谵妄经使用拟胆碱药物如毒扁豆碱 可以逆转，再者，胆碱能神经元通过脑桥 和基底部前脑投射到皮质，并使皮质神经 元对其他输入更有反应。乙酰胆碱减少导 致额叶皮质中灌流减低。此外，低血糖、 低血氧及其他代谢性。
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诊断：
变化不定的，或在大小与定位方面有异常。 幻觉(hallucinations)也会发生，特别在 年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最 常见，多鲜明生动，三维性及全色性，病 人可见到小人国的动物或人在活动。幻觉 内容多属不愉快，许多病人与之争斗或因 恐惧而奔逃。某些幻觉体验来自梦境或视 觉想像的闯
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诊断：
导，除非随时观察和评价病人情况。 (2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首
要症状，病人注意分散，任何刺激可能不 加区别地获得患者注意，微不足道的刺激 比重要的刺激似更受注意。注意的所有成 分都发生紊乱，包括选择性能，持久性能， 加工能力，调动性能，对环境的监控，以 及必要时转移注意的能力等。
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诊断：
入，精神病性幻听、伴有评论病人行为的 说话声也常见到。
(6)睡眠-觉醒周期的紊乱：昼夜周期 的破坏引起白天过度瞌睡及正常日夜节律 的颠倒。夜间不安宁且意识模糊常见，而 谵妄可以只在夜间出现，当谵妄病人穿着 部分衣服夜间出走，从医院门厅或半夜从 街上被收回时可导致严重问题，这也是发 生在痴
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病因：
球,可缓慢进展及导致躁动、视野改变甚 至Anton(否认视觉缺失)综合征。大脑前 动脉闭塞或前交通动脉瘤破裂累及扣带回 前部与膈区后，也可发生谵妄。
其他脑血管病包括高度双侧颈动脉狭 窄、高血压脑病、蛛网膜下隙出血，以及 中枢神经系统血管炎如系统性红斑狼疮、 颞动脉炎及Behcet病也可
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病因：
最大。任何感染怀疑应及时做尿、痰、血 及脑脊液培养。
4.卒中 谵妄是任何急性卒中的非特 异性后果，但脑梗死后意识模糊常在24～ 48h内消失。持久性谵妄可由特异性卒中 包括右大脑中动脉闭塞损及额部及后顶区， 以及大脑后动脉闭塞导致双侧或左侧枕颞 区(梭状回)病变引起。后一病变常涉及右 半
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病因：
电解质平衡紊乱;感染;心理压力。手术后 谵妄可在任何时候起病，但在术后第3天 明显而第7天减轻，但也可持续较长时间。
60岁以上病人经受心脏及眼部手术者 特别危险。谵妄发生于30%的开放心脏或 冠状动脉搭桥术后病人，附加因素为术后 心输出量减少及心肺分流时间过长，增加 了微栓塞的危险。
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病因：
括一些不常见病因的可能性;如未探测到 的门腔静脉短路，释放脂肪酸的急性胰腺 炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出 的情感性症状，如甲亢及Cushing综合征。 谵妄偶由毒素引起，包括工业剂，污染物， 重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。 其他要注意的还有先天代谢异常如急性间 歇性卟啉病。最后，