一例乳腺癌骨转移患者的护理查房

注意事项
1 为避免配伍禁忌，本品只允许与等渗氯化钠或5％葡萄糖溶液混合，不能与含 钙溶液混合静脉输注。
2 特别说明经动脉给药治疗治疗高钙血症，如不小心经动脉或静脉外途径给药 可以引起组织损伤，因此，必须保证本品经静脉给药。
不良反应：常见
• 代谢和营养障碍：低钙血症
• 肌肉骨骼和结缔组织疾病：骨痛 肌肉痛（不常见）
更新7.伊班膦酸的负荷剂量
推荐伊班膦酸的负荷剂量
• 推荐严重疼痛的转移性骨痛患者使用伊班膦酸负荷剂量，起效快、 不良反应轻。
• 负荷剂量：6mg/d，连续3d静注，以后每3～4周常规使用6mg/次。
显著快速缓解骨痛
8
6
6.1
4
3.2
3
2 Day1
Day7
Day14
7 天内患者疼痛分值显著降低 14天观察期内止痛持续有效
骨相关事件护理--高钙血症
高钙血症临床表现:头痛、呕吐、意识障碍、肌无力、高血压等，严重时会危及 生命安全。恶性肿瘤骨转移患者应严密监测血钙磷变化,注意观察患者的精神状 态及意识状态变化,判断患者的记忆力、注意力、思维能力是否正常。
骨相关事件护理--高钙血症
• 遵医嘱予0.9%氯化钠溶液2000-3000ml静脉快速滴人，迅速补充 血容量，产生渗透性利尿作用，促使肾排钙。
皮肤护理
• 血钙过高时,钙盐容易沉积于皮肤上从而造成皮肤瘙痒。嘱患者忌抓挠、 穿棉质的贴身衣服以减少对皮肤的刺激作用。
• 由于骨转移往往活动受到限制，身体受压部位及缺乏脂肪组织保护、无肌 肉包裹或肌层较薄的骨隆突处容易发生压疮，要特别加强对皮肤的保护。 指导患者进行适当翻身、伸展四肢等活动。
饮食护理
骨相关事件护理--疼痛的护理
• 按WHO三阶梯癌痛治疗方案，即口服给药、按时给药、按阶梯给药及用 药剂量个体化。
• 在治疗期间保持病房安静、 整洁和舒适，促进病友之间良好的人际关系， 避免各种不良环境刺激。
• 疼痛发作时鼓励患者说出自己的感受,调整舒适的体位，分散注意力。 • 充分调动家属在疼痛控制中的作用，多陪伴和安抚患 者，减少患者的孤
本专家共识的目的是希望运用循证医学的方法，基于目前研究的 进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助。
2015.1月正式 发表！
1
概述
2
诊断方法
3
临床表现
4
治疗
5
骨改效良果药评物价临床
应用
概述
• 在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，而首发为骨转移者占27%~50%。
临床研究时SREs定义为：
心理护理
乳腺癌骨转移患者在经受癌症、乳房切除、化疗等多重痛苦后再发生骨转 移，引起持续性疼痛、 病理性骨折等功能障碍，常表现出恐惧、紧张、焦 虑 和绝望等情绪，有的患者甚至会丧失治疗信心和生活的勇气,不良的心 理状态会影响疾病的转归及 预后，甚至缩短生存期。
心理护理
对于长期卧床病人
•耐心、精心做好护理工作;通过主动的沟通和讲解消除患者的消极 情绪。 •家人和朋友的陪护可以起到积极的作用，有利于消除患者的不良 情绪，积极配合治疗。 •病友的榜样作用必不可少，可以请同样骨转移患者来给予鼓励， 通过治疗过程中的体会来增强 患者的信心。
独感和恐惧感。
骨相关事件护理--病理性骨折的护理
乳腺癌以溶骨性转移为主，它以骨组织的破坏吸收为特点，是 由破骨细胞直接作用的结果。 转移部位：脊柱、胸部骨(最多)--骨盆--四肢--颅骨(最少)。
骨相关事件护理--病理性骨折的护理
• 脊椎、腰椎骨转移：应该睡硬板床，自己变换体位时应当缓慢轻巧，必 要翻身时可由他人协助，鼓励患者适当床边活动，根据病情和骨转移部 位分别给予颈托和腰托，尽量减少长久坐姿和站立。
• 骨痛加剧或出现新的骨痛 • 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） • 椎体压缩或变形、脊髓压迫 • 骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） • 高钙血症
乳腺癌骨转移诊断要点
•骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的骨转移初筛方法 •X线、CT可以明确有无骨质破坏 MRI有助于并了解骨转移对周围组织的影响尤其是脊柱稳性 PET/CT的价值有待进一步研究 • 骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准 临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活检取得病理断。
乳腺癌骨转移临床特点
• 乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变， • 伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量， • 但骨转移本身一般不直接威胁患者生命； • 有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长
乳腺癌骨转移治疗方案骨转移治疗 方案疗方案
乳腺癌骨转移治疗原则
• 乳腺癌骨转移作为复发转移疾病应以全身治疗为主，按照分类治疗原 则选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。包括双膦酸盐在内的骨改 良药物已经成为基本治疗，可以预防和治疗SREs
• 下肢骨转移：要避免剧烈运动和负重，减少活动量，注意避免强烈震动 冲撞，加强防跌倒宣教。保持病室整齐，无障碍物，光线充足,地面干 燥防滑。
骨相关事件护理--高钙血症
• 高钙血症ຫໍສະໝຸດ Baidu指血钙过高的现象，属于钙代谢紊乱。 • 血钙浓度为2.2-2.75mmol/L • 血钙浓度＞2.75mmol/L--高血钙 • 血清钙＞ 4.5mmol/L--高钙危象
【规 格】（1）1ml:1mg；（2）2ml:2mg
用量用法--高钙血症
接受本品治疗前必须给患者用0.9％氯化钠注射液充分水化
• 对严重高钙血症(白蛋白校正后的血清钙浓度≥3mmol/L或12mg/dI)患者， 单次4mg的剂量是足够的。
• 对中度高钙血症(白蛋白校正后的血清钙浓度<3mmol/L或<12mg/dI)，单次 2mg有效。
1. 放化疗和激素治疗敏感程度预测、起效时间; 2. 肿瘤类型及分期化疗; 3. 病理骨折风险、脊髓受压或受压风险; 4.脊柱不稳定、顽固性疼痛; 5. 预计病人可以存活3 个月以上;6局部有良好的手术条件( 软组织及骨) ; 7.全身状况能耐受手术及麻醉(Karnofsky 或Burchenal评分) ; 8.孤立的骨转移病灶/ 有无内脏转移; 9. 转移灶及出现转移灶时间; 10.术前更好的生活质量。
疗效好
一线治 疗失败
二线治疗
更新8.钙、维生素D剂量调整
• 长期使用双膦酸盐联合治疗时，应注意每日同时补充: • 钙（剂量由500mg/d调整为1200~1500mg/d） • 和维生素D（D3 400~800 IU）。
乳腺癌骨转移的护理
• 心理护理 • 骨相关事件护理 • 用药护理 • 皮肤护理 • 饮食护理
更新4.骨改良药物
更名“骨改良药物”
• 术语改变：“双膦酸盐类药物”更名为“骨改良药物”
• 为便于后续添加新型药物（如破骨细胞抑制剂等）的研究数 据，将“双膦酸盐类药物”改为“骨改良药物”
更新5.地诺单抗
推荐了一种新的骨改良药物——地诺单抗
• NCCN（2011版）指南提出：如存在骨转移、预期寿命≥3个月且肾 功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗、双膦 酸盐（均同时补充钙和维生素D）。
• 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合， 可以有效提高治疗有效性。
更新3.外科
手术治疗方案制定更加个体化
•应对骨转移患者密切随访观察, 早期发现骨转移灶, 对具有潜在病理骨折的长骨
是否需要手术作出恰当的判断, 争取在骨折前、截瘫前进行有效的外科治疗,
切实提高患者的生活质量。
•增加制定外科治疗方案考虑的10大因素:
• 根据病情调节输液速度,观察有无肺水肿及心衰症状的发生。 • 在补充血容量的基础上,保持尿量在100ml/h以上。给予速尿20-
40 mg2次/d静脉注射。 • 地塞米松5-10 mg1次/d静脉注射,抑制肠道及肾小管重吸收钙，
有利于降低血钙,促进尿钙排泄。
用药护理--双膦酸盐
•唑来磷酸滴注速度不能少于15 min,有效地保护血管减少静脉炎的发生。 •此药不能与含钙离子的药物一起输入，避免形成沉淀。 •与氨基苷同时使用,两者都降低血钙浓度，所以必须严密检测血钙浓度。为 减少药物对肾脏的毒性反应，指导患者多饮水,记录24 h出入量及尿量。
• 注意：经白蛋白校正过的血清钙浓度(mmol/L)=血清钙浓度(mmol/L)－ [0.02×白蛋白浓度(g/ L)]+0.8
本品应通过静脉滴注给药，用药时将药物加入0.9％氯化钠注射液500ml或5％葡 萄糖溶液500ml中静脉滴注不少于2小时。
用量用法--骨痛治疗
本品4mg稀释于不含钙离子的0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖溶液500ml 中静脉滴注，滴注时间不少于4小时。
二、护理查房 一例乳腺癌骨转移患者的护理查房
基本信息
患者韦爱华，女，53岁，学历：高中。病案号201923043,患者因“左乳 癌术后五年余”于2019-06-07收住入院。
• 对其它双磷酸盐化合物过敏者，使用本品应谨慎 • 妊娠和哺乳期妇女不应接受本品治疗 • 本品不能用于儿童
注意事项
1 建议在伊班膦酸钠治疗期间密切监测其肾功能，血清钙、磷和镁离子 浓度。
2 有严重肝脏疾病（肝功能不全）时不应按上述推荐剂量给药。 3 有心衰危险性的病人应避免过度水化。 4 在开始伊班膦酸钠治疗转移性骨病之前，应当有效地治疗低钙血症以 及其它骨骼和矿物质代谢异常。 5 在治疗期间，这些患者应尽可能避免进行有创齿科手术。
一例乳腺癌骨转移患者的护理查房
肿瘤科 2019.06.20
内容
1.相关知识 2.护理查房
一、相关知识
乳腺癌骨转移和骨相关疾病 临床诊疗专家共识
背景
随着治疗方法和技术的进步，乳腺癌患者的中位生存时间延长的 同时骨转移患者增加，乳腺癌骨转移已经越来越为临床医生所关 注。
对乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2010版）进行更 新。
• 全身疾病和给药部位反应：发热
•
流感样疾病寒战（不常见）
不良反应--非常罕见
• 免疫系统疾病：超敏反应 • 皮肤和皮下组织疾病：血管神经性水肿 • 呼吸系统-胸腔和纵膈疾病：支气管痉挛
禁忌
• 对本品药物成分过敏和有严重肾脏疾病（如肾功能不全，血肌酐＞5mg/d L， 或＞442µmol/L）者禁用。
• 骨转移患者放射治疗的目标是在肿瘤患者的生存时间内，预防或 减轻因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。
• 骨放疗方案的建议由3种改为5种（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立体 定向放射治疗等特殊的高度适形放射治疗技术。
• 推荐可考虑地诺单抗120mg，q4w，皮下注射，用于预防骨转移所 致骨相关事件。
更新6.骨改良药物使用
强调早期、规律、长期使用骨改良药物
•双膦酸盐用于转移性乳腺癌已有用药2年以上的安全性数据，对于 乳腺癌骨转移患者推荐使用2年，3-4周给药一次，但是临床实践中 应该鼓励在安全有效的情况下持续应用。 •而针对乳腺癌患者预防由于CTIBL导致的骨丢失则推荐使用5年，每 年给药二次。 •双膦酸盐有时可能成为骨转移患者在停用化疗后唯一保留的全身用 药，维持治疗期间可适当延长用药间期。
• 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合，可 以有效提高治疗有效性
更新1.内科
内科治疗中新增药物选择
• 基于靶向药物证据的完善，共识中新增了对Her-2过表达的患 者应考虑含曲妥珠单抗和拉帕替尼等抗Her-2药物的治疗方案
• 内分泌治疗中新增了药物氟维司群的应用
更新2.放疗
放疗在骨转移综合治疗中的作用
• 美国癌症学会( ACS)主要推荐的是遵从富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品 的饮食。
• 需要禁忌胎盘及其制品和未知成分的保健品,化疗期间尽量选择适合患者 口味且营养丰富的食物,多食高蛋白、高维生素、易消化和高钙食物,多 饮水,避免油炸和刺激性食物。
伊班膦酸钠注射液
【适 用 症】本品适用于伴有或不伴有骨转移的恶性肿瘤引起的 高钙血症；用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛。
止痛药物使用
90%
60%
30%
0%
Day1 Day2 Day3 Day4 Day7 Day14
止痛药物使用减少，未出现肾脏毒性 药物耐受性良好。
二线伊班膦酸负荷剂量快速缓解患者疼痛
• 既往一线应用
• 帕米膦酸、唑 来膦酸等疼痛 无明显缓解或 加重
• 换用伊班膦 酸负荷剂量
• 快速起效 • 缓解率70.6%