第六章心电图案例

心肌细胞的除 极与复极 1.极化阶段 2.除极阶段
3.复极阶段
心电图的产生原理
心电图各波段的组成和命名
心电图的产生原理
心电图各波段的组成和命名
1. 将电极放置于体表的不同部位，并通过导 联线分别与心电图机的正负极相连形成电 路，这种可记录心电图的电路连接方法称 为心电图导联。
2. 目前广泛应用的为常规12导联体系
（一）P波
代表心房肌除极的电位变化
形态：一般呈圆钝形，有时可有轻度切迹。
方向：I、II、avF、V4-V6导联
aVR导联 时间：P<0.12s 振幅：肢导<0.25mV
向上
向下
胸导 <0.20mv
当心肌细胞内除极的正波向正的（皮肤）电极 移动时，在心电图上记录下来一个正的（向上的） 波。
+
+ +
极，终末部代表左心房除极，中间部代表右、 左心房共同除极 2. P-R间期 包括了P波和PR段。代表心房开始 除极到心室开始除极的时间 3. QRS波群 心室除极波 4. ST段 自QRS波群终点到T波起点间的线段， 代表心室缓慢复极的电位变化 5. T波 心室复极波，反映心室快速复极过程的 电位变化
如果心脏转位，则向量也依同样的方向转位。
现在你可以看出，为什么平均QRS向量对心脏情况， 可提供有价值的资料。
1. 电轴不偏移 Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波均为正向波
（五）心电轴的测量（目测法）
2. 电轴右偏（尖对尖往右偏） Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ 导联的主波为正向波
3. 电轴左偏（口对口朝左走） Ⅰ导联主波为正向波，Ⅲ导联 出现较深的负向波
正常成人的平均 QRS 向量，在 3 维空间测定下，是
朝
左、朝下、朝后。
心室位于胸腔的偏左侧且心尖向下和 向左。
平均QRS向量指向人体的左下。
较厚的左心室位于胸腔中偏后位置。
促使向量指向后。
后
右 前 横断面
I、II、III、aVR、aVL、aVF都是在前额面上。
( 所 以 我 们 可 用 肢 体 导 联 的 QRS 波 群 来 计 算 心 电 轴 ) 有 了 胸 前 导 联 （ V1-6 ） 才 能 测 定 心 脏 水 平 面 的 向 量 。 什么叫水平面？
难点
心电图产生原理及测量。
第一节
心电图基本知识
一、心电图产生原理
二、心电图导联 三、心电图的组成与命名
四、心电图描记
一、心电图产生原理
心电图（ECG）：心脏在机械收缩前， 产生的电激动可经人体组织传到体表。 利用心电图机从体表记录心脏每个心 动周期的电活动变化的曲线图形即为 心电图

心电图的产生原理
左
前一张图是空间性（ 3D ）的，但心电图学中通常所 指的是它投影在 前额面 上的心电轴。额面的四 周叫做上、下、左、右。
一侧心室肥大，该侧可出现较强的电活动，于是平均 QRS向量就向肥厚侧偏移。
梗死区处于电静止状态，不产生电活动，不产 生向量。故平均QRS向量就背离梗死区。（即反方 向向量已无对抗）
测量 P波时间振幅 R波振幅 S波振幅 QRS波群时间 QT期间
测量 P波时间 QRS波群时间 R波振幅 S波振幅
测量 PR间期 QT间期
首先找到一个恰好落在粗纵线上的R波
0.2s
0.4s
0.6s
0.8s
1.0s
1.2s
第一个R波出现在一条粗线上，然后寻找下一个R波
练习目测心率
心率：60次/分钟
A:100次/分钟
C：150次左右/分钟
B：60次/分钟
D：75分/分钟
心脏特殊传导系统
为说明电活动的方向性和强度，我们用心电“向量”表示。 向量表示电除极的方向性和强度。
我们用许多小的向量表示开始于心内膜并扩布到整个心室 壁的心室除极。（左心室产生较大的向量）
综合向量的形成原则ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
如果我们将心室除极的全部小向量（包括其方向和量 值）综合在一起，就可得到一个代表心室除极总 方向的大的“平均QRS向量”。
V3
不超过0.5mv
V4-V6和肢体导联不超过0.1mv
T波 反映心室快速复极 形态:正常T波的形态圆钝，双支不对称，前半部斜度较平缓，后半部 斜度较陡。 方向： T波的方向大多与 QRS主波的一致，即Ⅰ 、 Ⅱ、 V4 ～V 6 导联 T 波 直立，aVR导联倒置，其余导联可以直立、倒置或双向。
（二）P-R间期
P-R间期与心率快慢有关,代表心房开始除极至 心室开始除极的时间。成人心率在正常范围时， P-R间期为0.12～0.20秒；老年人和心动过缓 者可略延长，但一般不超过0.22秒
QRS波群 代表心室肌除极的电位变化
时间：<0.12s
波形和振幅：
正常人胸导联的Ｒ波自 V1-V6 逐渐增高， S 波逐渐 变小。
+
+ +
+
+
+
6个导联，I、II、III、aVR、aVL、aVF会合形成6条匀 称的交叉称的参照线，位于平行于病人胸部的平 面上(前额面)。
+
+ + _ +
+
+
心电图各导联记录同一个心脏的电活动，各导联 的波型看起来不一样，因为是从不同的位置监测 其电活动。
从6 个角度观察比一个角度好，从 6 个不同角度监测心 脏的电活动给我们一个更为明确的图像。类似地，在某导 联你可能看不到某个波，但用6个不同的肢体导联位置，该 波在某些导联中将较好地显示出来
二、心电图导联
标准肢体导联3个：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
加压肢体导联3个：aVR、aVL、aVF
胸导联6个：V1、V2、V3、V4、V5、V6
（1）标准导联正负电极的位置
标准导联
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
正极位置
左上肢 左下肢 左下肢
负极位置
右上肢 右上肢 左上肢
Ⅰ导联
Ⅱ导联
Ⅲ导联
（2）加压肢体导联正负电极的位置
加压肢体导联 正极位置 负极位置 左上肢＋左下肢 右上肢＋左下肢 左上肢＋右上肢
4. 心电轴极度右偏 Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向下，表明心电轴 极度右偏，近年来主张定义为“不确定电轴”
目测下图的平均QRS心电轴
口对口向左走
电轴：左偏 电轴正常
尖对尖向右偏 电轴：右偏
心电轴偏移的临床意义
1. 心电轴左偏 常见于横位心（肥胖、 妊娠晚期、大量腹水等）及左心室 肥厚、左前分支传导阻滞等。 2. 心电轴右偏 常见于垂位心、右心 室肥厚及左后分支传导阻滞等。
V1 的 R/S<1 V5 的 R/S>1 V3V4 的 R 波 ≈S 波 avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr‘、 Qr型
面向左室的导联：V5、V6 、 I、avL
面向右室的导联：V1、V2、avR
面向下壁的导联：II、III、avF
+
+ + _ +
+
+
正常右心室是左心室壁1/3，正常时心室 除极综合向量表现左心室占优势。
（四）各波段时间的测量
波群起点测至最晚的T波终点
3.单导联心电图仪 P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及
QRS波群进行测量；P-R间期的测量应选择12导联中P波宽大且有 Q波的导联；Q-T间期的测量应取12导联中最长的Q-T间期
测量 PR间期 QT间期 QRS波群时间
测量 R波振幅 PR间期 QT间期 P波时间振幅
（三）各波段振幅的测量 1. 正向波 的顶端 应从参考水平线上缘垂直测至波
2. 负向波 应从参考水平线的下缘垂直测至 波的底端 3.双向波形 应为上下振幅的绝对值之和
1.测量各波时间应从波形起点的内缘，水平测至该波形终点的内缘 2.12导联同步心电图仪 分别从12导联同步记录中最早的P波（QRS波 群）起点测至最晚的 P 波（ QRS 波群）终点。测量 P-R 间期应从最 早的P波起点测至最早的 QRS波群起点；Q-T间期应自最早的QRS
3. 描记各导联心电图
4. 整理并记录
（二）控制心电图描记的质量
第二节
正常心电图
一、心电图的测量
二、心电图各波段特点和正常 值 三、心电图的分析方法与临床 应用
一、心电图的测量 （一）心电图记录纸
1. 横线 代表时间，走纸速度为 25mm/s 时每小格 等于0.04秒 2. 纵线 代表电压，标准电压时每小格相当于 0.1mV （二）心率的测量 1. 心律规则 心率=60/R-R 或P-P间期（秒）。如： R-R间期为0.6秒，则心率为60/0.6＝100次/分 2. 心律不规则 需测量5个以上连续的R-R或P-P间 期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率
原发性改变：因为复极本身的问题，而不是继 发于除极异常。冠心病是原发性复极异常的一个 最主要原因。 常见ST-T改变的原因：心室肥大、室性早搏、 束支阻滞、洋地黄影响、早期复极、心包炎、冠 心病、急性心肌梗死、室壁瘤、高低钾等）
若V1 T波向上，则V2-V6不应再向下
振幅：除III、avL、avF、V1-V3外，其他导联振幅不应低于同导联 R的 1/10。T波在胸联有时可很高（有时可高达1.2～1.5mV）尚属正常
ST－T
造成ST-T异常有许多原因:
继发性改变：因心室除极异常（心室肥大、 室性早搏、预激综合征、束支传导阻滞等），引 起心室复极异常
+
+ + _ +
+
+
V1 胸骨右缘第4肋间
V2 胸骨左缘第4肋间
V3 位于 V2 与 V4 连线
中点
V4 左锁骨中线与第 5
肋间相交处
V5 左腋前线V4水平处 V6 左腋中线V4水平处
（4）胸导联的导联轴系统

V7导联：左腋后线与V4同一水平处；
V8导联：左肩胛线与V4同一水平处；
aVR
aVL aVF
右上肢
左上肢 左下肢
导联轴：在每个导联正负极之间可画出一假想直线， 称为该导联的导联轴。
+ + + + + +
把三个导联向三角中心推，产生三条交叉的参照线。 虽然把导联移向三角的中心，但是它们仍在原来的角度 上（仍是原来的导联，产生同样的信息）。
+
+
+
aVR 、 aVL 、 aVF 导联在不同的角度上交叉，产生另 外三条交叉参照线。(平分导联I、II、III组成的角)
+
+
+
_
+
+
+
avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr‘、Qr型
Ｑ波振幅≥ 1/4 R
时间≥0.04s
除avR外，正常人其它导联不能出病理性Ｑ波
正常人V1、V2不应出现Ｑ波，但偶尔可呈QS波
aVR
除avR外（它为什么特殊？）
ST－T 反映心室复极过程
ST段 反映心室缓慢复极 正常S-T段 多为一等电位线，可以有轻微的偏移 在任一导联ST段下移一般不超过0.05mv ST段上抬: V1-V2不超过0.3mv
6. Q-T间期 自QRS波群起点到T波终点的间距。 反映心室除极和复极全过程所需要的时间
1.R波
第一个在等电位线以上的正向波 2.Q波 R波之前的负向波 3.S波 R波之后的第一个负向波 4.Rˊ波 S波之后再出现正向波 5.Sˊ波 R´波之后再有负向波 6.QS波 整个QRS波群均向下 7.顿挫或切迹 若位于等电位线同侧的 一个波有2个或以上的转折点。 8.书写表示法 一般可用英文字母的大 小写来代表波幅的大小，如 Q 、 R 、 S 表示波幅较大者； q 、 r 、 s 表示波 幅较小者
V9导联：左脊旁线与V4同一水平处。
V 3R ～ V6R 导联：在右胸部与 V 3 ～ V 6 对称部位。
三、心电图的组成与命名
（一）主要包括 1. 三个波 P波 QRS波群 T波 2. 两个间期 P-R间期 Q-T间期 3. 一个段 ST段
（二）心电图各波段的形成及意义 1. P波 心房除极波。P波的起始部代表右心房除
心电图
学习目标
1．具有关爱病人、保护病人隐私的意识
2．掌握心电图导联、各波段特点及正常值 3．熟悉心电图的组成与命名
4．了解心电图产生的原理、分析方法与临床应用
5．熟练掌握心电图的描记方法，学会分析几种常见的异常心电图
重点难点 重点
心电图导联体系。 心电图各波段的形成和命名、 特点及正常值。 心电图的描记方法。
（三） QRS波群命名
QRS 波群命名示意图
R
r
qR
qRs
Qrs
QS
Qr
Rs
rS
qs
rSr’
rSR’
请确认主要的ECG波形(P、QRS、T波)
四、心电图描记
（一）描记方法
1. 设定心电图机
2. 连接导联线
（1）红色---右上肢，黄色---左上肢 （2）绿色---左下肢，黑色---右下肢 （3）红、黄、绿、棕、黑、紫分别代表V1～V6导联
+
+
+
6个导联，I、II、III、aVR、aVL、aVF会合形成6条匀 称的交叉对称的参照线，位于平行于病人胸部的 平面上(前额面)。
+
+ + _ +
+
+
+
+ _
aVR
+
+
+
正常心房除极的综合向量是：
向左、前、下
+
+
+ +
上图：P波的形态表明激动不是来自窦房结 这就是为什么能从这几个导联（I、II、avF、V4-V6、aVR）来推测是否是窦性心 率（激动来自窦房结）