透析相关性淀粉样变课件

• β2-M结构改变及生物作用
– 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被 晚 期 糖 基 化 的 终 末 产 物 (Advanced glycosylation end product ， AGE) 修 饰 形 成 AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交 联作用和趋化能力，最终形成淀粉样变β2-M （Aβ2m）。
慢性关节肿胀是DRA的另一类重要征象。 β2-M 淀粉样沉积所致的滑膜囊肿胀，常在骨 囊性病变之前发生，可累及肩、腰、腕、肘、 踝及指关节。
滑膜活检显示刚果红阳性的β2-MG淀粉 样沉机物。最常见于肩关节，可导致三角肌下 脂肪垫侧向性移位及肩峰下间隙增宽。
超声检查有助于发现关节周围软组织和 滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节的关节面 侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变与临床症状
2、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突 出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性 ，夜间和透析中加重。
DRA患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而 无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱 鞘和滑膜，可致关节活动度减低。
如病变累及棘突关节，少数棘突后弓受累者 可导致脊椎移位、脊髓脊神经根病甚至脊髓压 迫等神经系统并发症。放射影像学改变出现的 较早，但临床常常无明显症状或仅有轻微的疼 痛、僵硬感，偶可引起严重的神经并发症。
– 多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现， 主要由β2-微球蛋白淀粉样物沉着于腕管内的 腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-4-1 ），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升， 正中神经受压所致。
– 临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌 萎缩和功能障碍。叩击腕部正中神经不仅可 引起局部疼痛，而且可引起远离叩击部位的 正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝 (Tinel 征阳性)。让患者手腕屈曲，两手相对，则可 引起食指、中指和环指桡侧感觉丧失
背景
血液透析是各种终末期肾病患者维持生 命的重要治疗方法。近年来，随着血液透 析技术的改善，维持性血液透析患者长期 存活率越来越高。与此同时，与血液透析 相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关 节病变是其主要并发症之一。
研究发现，在骨关节病变中，除了肾性 骨病外，还存在其他一系列骨关节病表现 。目前认为，骨关节周围的淀粉样沉积是
amyloidosis,DRA)
– 长期透析患者的常见而严重的并发症， 主要表现为关节和关节周围组织的淀粉 样沉积， 导致骨和关节的致残性病变 。
– 临床表现
• 腕管综合征(carpal tunnel syndrome) • 骨关节病 • 破坏性脊柱关节病
• 囊性骨损害与病理性骨折
– 国外报道，血液透析患者透析在2-4年 、 4-7 年 、 7-13 年 、 13 年 以 上 ， 淀 粉 样 变 的 发 生 率 分 别 是 33% 、 50% 、 90%和100%。对于腹透患者的研究中 ，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4 年、4-7年，发生率分别是20%、30% 、50%。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出 现炎症反应，在原位形成AGE-β2m，巨噬细 胞摄取淀粉样物前体β2-M和AGE-β2m，基质 蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
二、透析相关性淀粉样变的临床 表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、 四肢多发性关节炎为主体（透析开始 0—10年）； Ⅱ期——中等病期为腕管综合征的复发 ，出现明显的骨囊肿（透析5—18年） ； Ⅲ期——重症期不仅在手关节出现骨囊 肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿
流行病学
• β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后 均可发生，腕管综合征和淀粉样关节病 的发生率与透析时间长短有关。
• 在透析的前5 年，这些并发症的发生率低 于5%，10 年后高达65%。15 年后可达 75%～100%，发病频率随年龄增长而增 加。男女患病大致相似。
பைடு நூலகம்
内容提要
一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因
素 四、透析相关淀粉样变的诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
一、透析相关性淀粉样变的发病 机制
• β2-M潴留
– β2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过 ，在肾小管内被代谢掉。
– 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失 ，而一般血透只能清除分子量在500 以下 的物质，所以病人血清β2-M的含量上升， 约为正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透 析性骨关节病的主要原因。
1、腕管综合征（carpal tunnel
syndrome,CTS)
– 腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，腕管在手腕 掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。
– 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神 经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、 疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到 肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活 为主要表现而形成的综合征。
• 1975 年Warren 报告长期透析患者出 现腕管综合征，腕管组织中有淀粉样蛋 白沉积。
• 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物 中 的 主 要 成 分 是 β2- 微 球 蛋 白 (β2microglobulin，β2-M)，故称β2-微球 蛋白淀粉样变。
概念
透析相关性淀粉样变（dialysis related
– AGE-β2m在局部沉积，其抗原决定簇可被巨 噬细胞表面的特异性受体所识别，并对单核 细胞具有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放
• 透析膜的生物不相容性
– 生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产 生C5a、C3a 和C5b，从而使巨噬细胞活化， 产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。 IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质 蛋白破坏引起骨囊性变。
3、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是 DRA时的一种致残性并发症，比较少见，通常 发生于透析超过10年以上的患者，其发生率占 14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎间 隙变窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但 无骨赘生物形成
骨质破坏呈多发、对称分布，X线平片不易早 期发现，CT 和MRI有助于发现X线平片不易显 示的病变。