沈祥礼冷冻球囊课件 PPT,
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• FlexCath Advance 可调控导管鞘不可以用于房间隔穿刺 • 当房间隔穿刺成功后，通过导丝置换FlexCath Advance 鞘管。导丝最理想置于
LSPV • 撤出导丝和内扩张管，冲洗FlexCath Advance 鞘管 • 通过鞘管上输液管连接加压肝素生理盐水，持续不断冲洗鞘管 • 插入或撤出球囊导管动作缓慢，避免负压抽吸产生空气
房颤冷冻球囊消融术操作流程及护理要点
沈祥礼
新疆维吾尔自治区中医医院 2019年2月22日
主要内容
• 房颤冷冻球囊消融术操作流程 • 房颤冷冻球囊消融术护理要点
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为 特征的室上性快速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心 房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传 导存在时)。
术前准备及护理
心理护理： 房颤是中老年最常见的心律失常，其病因复杂，患者常常出现焦虑、抑郁和
悲观的负面情绪，所以术前与患者和家属充分的沟通，告知冷冻球囊消融治疗房 颤的手术经过和注意事项，使其对消融术有一个较全面的了解和认知，消除其不 良情绪，做好充分的心理准备，使患者更好的配合手术、治疗和护理。通过术前 宣教，患者的紧张不安得到有效的缓解，情绪稳定。
Image, courtesy of Dr. Vogt, Herzzentrum NRW
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
充气
• 通过按压冷冻仪正面控制面板上 的绿色按钮，对球囊进行充气
• 通过按压冷冻仪正面控制面板上 的红色停止按钮或冷冻仪屏幕上 的红色图标来对球囊进行放气
•推送冷冻球囊导管出长鞘前，透视 下一定要先送出Achieve电极，保证 安全
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤9：使用冷冻球囊对肺静脉进行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ融
第1步:
Achieve进入靶静脉
第2步:
球囊充气和定位
第3步:
良好封堵和消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
• 阵发性AF
临床分类
– < 7d（一周）
• 持续性AF
– 超过7天 （一周）
• 长期持续性AF
– 超过12个月（一年）
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性 心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症 状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久 性房颤。
• 非瓣房颤膜病
如何降低血栓发生，您了解哪些方案
？
A.口服抗凝药物治疗
B.射频消融术
C.冷冻消融术
D. 左心耳封堵术
冷冻球囊系统的组成
冷冻消融系统工作原理
1. 冷冻消融仪通过同轴连接 线缆和冷冻消融导管体的
超细管腔（注射管）将液 态N2O输送至球囊导管的 内层球囊
3. 冷冻消融仪控制着
N2O 的安全输送及回 抽。众多安全系统设
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤8：冷冻球囊导管插入长鞘
•将冷冻球囊导管插入FlexCath Advance 鞘管时需使用球囊保护套， 但切忌将保护套插入长鞘内，损伤 血管的止血阀
•在鞘内需缓慢推送冷冻球囊导管， 避免气泡产生
逆时针旋转松开Achieve导引器并将其沿着Achieve环向前 滑动直至环伸直。不要紧固导引器。
1
2
3
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
将Achieve导引器充分插入Y阀（Y阀要求最小为9F）
1
2
3
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
FlexCath Advance可调控导管鞘的准备
• 使用肝素生理盐水冲洗 FlexCath Advance 鞘管及扩 张管（20cc 注射器）
• 湿润扩张管，然后将其插入鞘 管内锁上
FlexCath Advance 可调控导管鞘使用注意事项
PA
RAO
房间隔穿刺 • 穿刺针轻微地穿过房间隔 • 通过注入造影剂确定穿刺针是否在LA内
房间隔穿刺 • 固定穿刺针，引导扩张器穿过卵圆窝 • 穿刺针退出扩张器 • 固定扩张器，在扩张器内推鞘穿过卵圆窝 • 同时拉回穿刺针和扩张器
手术步骤3
• 置换FlexCath Advance 可调控导管鞘
置入Achieve
• 使用Achieve指引至肺静脉，记录消融前肺静脉电位 • 推送冷冻球囊导管至左房内
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
消融前Achieve记录的PV信号
Medtronic 机密 - 仅用于培训
确定球囊在左房内的位置
囊导管
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
同轴的重要性
尤其一代球囊，由于冷冻带只集中在赤道一圈，更要求系统同轴； 而对于二代球囊来说，同轴更有利于良好封堵。
导丝插入其它分支
• 通过调整Achieve进入不同分支，来调整球囊封堵良好 • 重新定位球囊最冷部分-赤道与PV前庭接触
1
2
Medtronic 机密 - 仅用于培训
2a
冲洗液流出时旋紧Y阀
2b
冲洗直至液体从Arctic Front头端流出
手术步骤7：冷冻球囊头端排气
• 将冷冻球囊导管头端浸泡在肝素盐水中，将球囊保护套拉回至导管体 上，用手揉捏并晃动排除气泡，再将保护套推回至球囊上（注意：推 拉保护套一定要在肝素盐水中进行）
– 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、 或二尖瓣修复术的房颤。
房颤的机制-微小折返激动
AF发生时，心房 有效收缩力减弱， 左心耳与左心房 高峰顺行血流速 度明显下降,左房 内血流瘀滞，易 造成左心耳附壁 血栓形成。
健康心脏
房颤
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
栓子堵塞脑血管
右颈内动脉 右颈总动脉
手术步骤4： 冷冻球囊导管准备
• FlexCath Advance 鞘管定位至左房 后，打开冷冻球囊导管包装，取出 导管。
• 一定要在干燥的环境下连接电缆和 同轴线缆（一旦有液体进入电路和 气路机器都会报错）
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
封堵及消融
完全封堵肺静脉 注射造影剂评估封堵情况
• 点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融
• 术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置
开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球
约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融
计减少潜在的风险。
2. 球囊内部，液态N2O 气化，
吸收周围组织的热量，靶组
织迅速冷冻
4. 气态N2O通过负压真空被回抽
至冷冻消融仪，最终以尾气形
式经医院排气系统排出。
封堵及消融
完全封堵肺静脉 注射造影剂评估封堵情况 开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球 囊导管
•点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融 •术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置 约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤1：标测电极放置
• 通过锁骨下静脉（颈内静脉，左侧股静脉）途径放置十 极冠状窦标测电极
• 通过左侧股静脉途径放置四级心室电极 • 通过右侧股静脉途径建立房间隔穿刺入路
手术步骤2：房间隔穿刺
• 术前导尿 • 术前备皮 （术区皮肤的清洁备皮，颈部、锁骨下静脉及双侧腹股沟) • 左上肢建立静脉通路 • 胃肠道准备：术前一日常规的胃肠道准备，禁食水6-10h，注意预防高龄及糖
尿病病人低血糖发生。
术前准备及护理
术前抗凝药物的查对： • 阵发房颤：
CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，术前12小时停用。 CHADS2>2,华法林（INR 2.0~3.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个 月），术中不停用华法林 。 • 持续性房颤/永久性房颤： 院外口服华法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，术中不停用华法林。 或前3 d停用改为低分子肝素钠0.4 mL q12h皮下注射,术前12小时停用。
Medtronic 机密 - 仅用于培训
监测膈神经
右侧
膈神
建议
经
• 自高位右房或上腔静脉持续起 搏膈神经
• 最大输出能量，1000 – 2000ms
• 起搏位点应位于消融部位以上
左侧膈 神经
注意：一旦有任何膈神经受损或膈神经反应的改变，要立即停止消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
Console operator
手术步骤5：冷冻球囊组装附件（冲洗）
冷冻球囊导管导丝腔-Y阀-延长管-三联三通-环丙注射器，三联三通上 （一孔接造影剂，一孔接肝素生理盐水，一孔备用，可接压力监测， 务必将整个系统中的空气排尽
永远不要回抽冷冻球囊导管
封闭式系统
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
主要内容
• 房颤冷冻球囊消融术操作流程 • 房颤冷冻球囊消融术护理要点
• 术前准备及护理 • 术中准备及护理 • 术后管理及护理
术前准备及护理
• 常规准备：指导患者完成必要检查 ：如心电图 、血常规、肝肾功能、电解 质 、凝血功能 、经食道超声心动图检查、胸片、动态心电图、超声心动图； 术前常规的胃肠道准备，其中经食道超声心动图检查以排除左房血栓；另一 项检查为左房肺静脉CTA检查，进一步确定肺静脉和左房的解剖。
沿冷冻球囊导管前推Achieve电极，送出导管头端（环形出导管），
然后将Achieve拉回至与冷冻球囊导管头端平齐。
1
2
3
4
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
一旦Achieve与冷冻球囊导管组装完成，将导引器拉回至Achieve电极 尾端，并顺时针旋转固定，用于操作Achieve电极，再次冲洗导管。
据此估算： 如未经有效抗凝治疗， 我国每年由房颤导致 的卒中患者约为 23.7万例
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
• 一个长导丝先进去SVC • 鞘和扩张器顺着导丝进入SVC
房间隔穿刺 • 将穿刺针、鞘和扩张器一起从SVC拉到房间隔
• 沿着房间隔下拉至卵圆窝上缘
房间隔穿刺 • 穿刺部位的定位
PA：调整高度，比LA下缘即CS导管高1椎体 RAO 450 ：调整穿刺针方向，在左房阴影中间或稍微接近脊椎 通常，穿刺针的尖端和长轴垂直RAO 450
左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块）
左心房）
7
我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例
526万
房颤患者
4500例/10万
房颤患者发生卒中
23.7万
房颤相关性卒中患者
2010年人口普查 数据显示： 中国房颤患者约 有526万之多
既往研究数据表明： 如未经抗凝治疗， 每10万例房颤患者中 每年将会发生4,500 例卒中
步手术骤6：Achieve 环形标测电极的准备
将Achieve从包装中取出前， 下压纸板
• 从包装中绕大环取出Achieve，注意不要将导引器/加扭器从Achieve 电极上取下
• 连接Achieve电极尾线，将尾线连接至多导记录仪
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
冷冻球囊 Marker标记
注射管头端 Marker标记
10mm 5mm
导丝
FlexCath（Advance） Marker标记
• 当球囊与FlexCath（Advance） 鞘管标记重叠时，球囊在鞘管 外5mm
• 当球囊在FlexCath（Advance） 鞘管内或肺静脉内时不要充气
• 球囊远端标记位置在注射管的 末端
LSPV • 撤出导丝和内扩张管，冲洗FlexCath Advance 鞘管 • 通过鞘管上输液管连接加压肝素生理盐水，持续不断冲洗鞘管 • 插入或撤出球囊导管动作缓慢，避免负压抽吸产生空气
房颤冷冻球囊消融术操作流程及护理要点
沈祥礼
新疆维吾尔自治区中医医院 2019年2月22日
主要内容
• 房颤冷冻球囊消融术操作流程 • 房颤冷冻球囊消融术护理要点
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为 特征的室上性快速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心 房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传 导存在时)。
术前准备及护理
心理护理： 房颤是中老年最常见的心律失常，其病因复杂，患者常常出现焦虑、抑郁和
悲观的负面情绪，所以术前与患者和家属充分的沟通，告知冷冻球囊消融治疗房 颤的手术经过和注意事项，使其对消融术有一个较全面的了解和认知，消除其不 良情绪，做好充分的心理准备，使患者更好的配合手术、治疗和护理。通过术前 宣教，患者的紧张不安得到有效的缓解，情绪稳定。
Image, courtesy of Dr. Vogt, Herzzentrum NRW
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
充气
• 通过按压冷冻仪正面控制面板上 的绿色按钮，对球囊进行充气
• 通过按压冷冻仪正面控制面板上 的红色停止按钮或冷冻仪屏幕上 的红色图标来对球囊进行放气
•推送冷冻球囊导管出长鞘前，透视 下一定要先送出Achieve电极，保证 安全
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤9：使用冷冻球囊对肺静脉进行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ融
第1步:
Achieve进入靶静脉
第2步:
球囊充气和定位
第3步:
良好封堵和消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
• 阵发性AF
临床分类
– < 7d（一周）
• 持续性AF
– 超过7天 （一周）
• 长期持续性AF
– 超过12个月（一年）
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性 心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症 状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久 性房颤。
• 非瓣房颤膜病
如何降低血栓发生，您了解哪些方案
？
A.口服抗凝药物治疗
B.射频消融术
C.冷冻消融术
D. 左心耳封堵术
冷冻球囊系统的组成
冷冻消融系统工作原理
1. 冷冻消融仪通过同轴连接 线缆和冷冻消融导管体的
超细管腔（注射管）将液 态N2O输送至球囊导管的 内层球囊
3. 冷冻消融仪控制着
N2O 的安全输送及回 抽。众多安全系统设
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤8：冷冻球囊导管插入长鞘
•将冷冻球囊导管插入FlexCath Advance 鞘管时需使用球囊保护套， 但切忌将保护套插入长鞘内，损伤 血管的止血阀
•在鞘内需缓慢推送冷冻球囊导管， 避免气泡产生
逆时针旋转松开Achieve导引器并将其沿着Achieve环向前 滑动直至环伸直。不要紧固导引器。
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Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
将Achieve导引器充分插入Y阀（Y阀要求最小为9F）
1
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3
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
FlexCath Advance可调控导管鞘的准备
• 使用肝素生理盐水冲洗 FlexCath Advance 鞘管及扩 张管（20cc 注射器）
• 湿润扩张管，然后将其插入鞘 管内锁上
FlexCath Advance 可调控导管鞘使用注意事项
PA
RAO
房间隔穿刺 • 穿刺针轻微地穿过房间隔 • 通过注入造影剂确定穿刺针是否在LA内
房间隔穿刺 • 固定穿刺针，引导扩张器穿过卵圆窝 • 穿刺针退出扩张器 • 固定扩张器，在扩张器内推鞘穿过卵圆窝 • 同时拉回穿刺针和扩张器
手术步骤3
• 置换FlexCath Advance 可调控导管鞘
置入Achieve
• 使用Achieve指引至肺静脉，记录消融前肺静脉电位 • 推送冷冻球囊导管至左房内
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
消融前Achieve记录的PV信号
Medtronic 机密 - 仅用于培训
确定球囊在左房内的位置
囊导管
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
同轴的重要性
尤其一代球囊，由于冷冻带只集中在赤道一圈，更要求系统同轴； 而对于二代球囊来说，同轴更有利于良好封堵。
导丝插入其它分支
• 通过调整Achieve进入不同分支，来调整球囊封堵良好 • 重新定位球囊最冷部分-赤道与PV前庭接触
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Medtronic 机密 - 仅用于培训
2a
冲洗液流出时旋紧Y阀
2b
冲洗直至液体从Arctic Front头端流出
手术步骤7：冷冻球囊头端排气
• 将冷冻球囊导管头端浸泡在肝素盐水中，将球囊保护套拉回至导管体 上，用手揉捏并晃动排除气泡，再将保护套推回至球囊上（注意：推 拉保护套一定要在肝素盐水中进行）
– 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、 或二尖瓣修复术的房颤。
房颤的机制-微小折返激动
AF发生时，心房 有效收缩力减弱， 左心耳与左心房 高峰顺行血流速 度明显下降,左房 内血流瘀滞，易 造成左心耳附壁 血栓形成。
健康心脏
房颤
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
栓子堵塞脑血管
右颈内动脉 右颈总动脉
手术步骤4： 冷冻球囊导管准备
• FlexCath Advance 鞘管定位至左房 后，打开冷冻球囊导管包装，取出 导管。
• 一定要在干燥的环境下连接电缆和 同轴线缆（一旦有液体进入电路和 气路机器都会报错）
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
封堵及消融
完全封堵肺静脉 注射造影剂评估封堵情况
• 点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融
• 术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置
开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球
约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融
计减少潜在的风险。
2. 球囊内部，液态N2O 气化，
吸收周围组织的热量，靶组
织迅速冷冻
4. 气态N2O通过负压真空被回抽
至冷冻消融仪，最终以尾气形
式经医院排气系统排出。
封堵及消融
完全封堵肺静脉 注射造影剂评估封堵情况 开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球 囊导管
•点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融 •术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置 约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
手术步骤1：标测电极放置
• 通过锁骨下静脉（颈内静脉，左侧股静脉）途径放置十 极冠状窦标测电极
• 通过左侧股静脉途径放置四级心室电极 • 通过右侧股静脉途径建立房间隔穿刺入路
手术步骤2：房间隔穿刺
• 术前导尿 • 术前备皮 （术区皮肤的清洁备皮，颈部、锁骨下静脉及双侧腹股沟) • 左上肢建立静脉通路 • 胃肠道准备：术前一日常规的胃肠道准备，禁食水6-10h，注意预防高龄及糖
尿病病人低血糖发生。
术前准备及护理
术前抗凝药物的查对： • 阵发房颤：
CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，术前12小时停用。 CHADS2>2,华法林（INR 2.0~3.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个 月），术中不停用华法林 。 • 持续性房颤/永久性房颤： 院外口服华法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，术中不停用华法林。 或前3 d停用改为低分子肝素钠0.4 mL q12h皮下注射,术前12小时停用。
Medtronic 机密 - 仅用于培训
监测膈神经
右侧
膈神
建议
经
• 自高位右房或上腔静脉持续起 搏膈神经
• 最大输出能量，1000 – 2000ms
• 起搏位点应位于消融部位以上
左侧膈 神经
注意：一旦有任何膈神经受损或膈神经反应的改变，要立即停止消融
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
Console operator
手术步骤5：冷冻球囊组装附件（冲洗）
冷冻球囊导管导丝腔-Y阀-延长管-三联三通-环丙注射器，三联三通上 （一孔接造影剂，一孔接肝素生理盐水，一孔备用，可接压力监测， 务必将整个系统中的空气排尽
永远不要回抽冷冻球囊导管
封闭式系统
Medtronic Confidential – For Training Purposes Only
主要内容
• 房颤冷冻球囊消融术操作流程 • 房颤冷冻球囊消融术护理要点
• 术前准备及护理 • 术中准备及护理 • 术后管理及护理
术前准备及护理
• 常规准备：指导患者完成必要检查 ：如心电图 、血常规、肝肾功能、电解 质 、凝血功能 、经食道超声心动图检查、胸片、动态心电图、超声心动图； 术前常规的胃肠道准备，其中经食道超声心动图检查以排除左房血栓；另一 项检查为左房肺静脉CTA检查，进一步确定肺静脉和左房的解剖。
沿冷冻球囊导管前推Achieve电极，送出导管头端（环形出导管），
然后将Achieve拉回至与冷冻球囊导管头端平齐。
1
2
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Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
一旦Achieve与冷冻球囊导管组装完成，将导引器拉回至Achieve电极 尾端，并顺时针旋转固定，用于操作Achieve电极，再次冲洗导管。
据此估算： 如未经有效抗凝治疗， 我国每年由房颤导致 的卒中患者约为 23.7万例
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
• 一个长导丝先进去SVC • 鞘和扩张器顺着导丝进入SVC
房间隔穿刺 • 将穿刺针、鞘和扩张器一起从SVC拉到房间隔
• 沿着房间隔下拉至卵圆窝上缘
房间隔穿刺 • 穿刺部位的定位
PA：调整高度，比LA下缘即CS导管高1椎体 RAO 450 ：调整穿刺针方向，在左房阴影中间或稍微接近脊椎 通常，穿刺针的尖端和长轴垂直RAO 450
左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块）
左心房）
7
我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例
526万
房颤患者
4500例/10万
房颤患者发生卒中
23.7万
房颤相关性卒中患者
2010年人口普查 数据显示： 中国房颤患者约 有526万之多
既往研究数据表明： 如未经抗凝治疗， 每10万例房颤患者中 每年将会发生4,500 例卒中
步手术骤6：Achieve 环形标测电极的准备
将Achieve从包装中取出前， 下压纸板
• 从包装中绕大环取出Achieve，注意不要将导引器/加扭器从Achieve 电极上取下
• 连接Achieve电极尾线，将尾线连接至多导记录仪
Medtronic 机密 - 仅用于培训
Achieve环形标测电极的准备
冷冻球囊 Marker标记
注射管头端 Marker标记
10mm 5mm
导丝
FlexCath（Advance） Marker标记
• 当球囊与FlexCath（Advance） 鞘管标记重叠时，球囊在鞘管 外5mm
• 当球囊在FlexCath（Advance） 鞘管内或肺静脉内时不要充气
• 球囊远端标记位置在注射管的 末端