脓毒症心脏自主神经功能障碍研究进展

摘要 ： 脓毒症是诱发脓毒性休克 ， 多器 官功 能障碍综 合征的重要原因 ， 病死率高 ， 目前仍是危重病领域关 注的问题 之一。脓 毒症 合并 心功能不 全非 常常见 ， 其机制 尚未完全 阐明。 目前认为脓毒症 患者 自主神经 系统功能 障碍是脓毒症并 发心血管功 能障碍
的 机 制之 一 。该 文 以心 血 管 自主神 经 调 控 为切 入 点 ， 脓 毒 症 心 脏 自主 神 经 系统 功 能 障碍 的表 现 、 对 引起 心脏 自主 神 经 系统 功 能
关 。随研 究 的 进 展 ， 们 对 脓 毒 症 自主神 经 功 能 障 碍 的认 识 逐 人 渐 加 深 。本 文 就 此对 脓 毒 症 患 者 心 脏 自主 神 经 功 能 障碍 的 研
究做一综述 ， 以期为脓毒症 的治疗提供新思路 。
１ 心脏 自主 神 经 功 能 的调 控
心血管活动的神经体液调节机制如 图 １ 所示 。心脏 的 自
现生理效应 。
的发生机制 目前仍未完全阐 明。涉及细菌毒 素及炎性介 质对 心 肌 的抑 制 、 心肌 细 胞 凋 亡 、 自 由基 损 伤 和心 肌 线 粒 体 损 伤 氧 等 。近年来 ， 有人提 出了脓毒 症性 心肌病 （ ａｄ ｍ ｏａ ｙ 的 ｃｒｉ ｙｐｔ ） ｏ ｈ
概念 ， 并认为脓 毒症 引起的心 肌损 害与 自主 神经功 能障 碍相
障碍的机 制及相关 干预措施进行综述 ， 以期为脓毒症 的研究和 防治提供理论依据 。 关键 词 ： 脓毒症 ； 心脏 自主神经 系统功 能障碍 ； 自主神经系统 ； 多器官功能障碍综合征
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ ｐ ｏ ｒ ｓ ｎ ｓ ｐ ｉ－ｎ ｕ ｅ ａ ｄ ａ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅ ｓ ０ ｅ ｓｓ ｉ ｄ ｃ ｄ ｃ ｒ ｉ ｃ
减 弱 ，０ 有 严 重 甚 至 极 其 严 重 的 泵 功 能 衰 竭 （ Ｆ ≤ ２％ Ｅ
是脓毒症性 ＭＯ Ｓ Ｄ 患者 自主神 经功能障碍 的一个 重要特征 ， 并 且是 预后不 良的一个 标志， 病死率呈几倍 的增加 。心 率 变异 性的减少可 以衡量 自主神经功能 障碍 ， 反应 了交感和
发病率和病死率均很高 ， 已逐渐成为全球关注 的问题 。在脓毒 症 中合并心功能不全非常常见 ， 随病情加重 ， 且 心功能不 全加
重 ， 影 响 预后 的主 要 因 素之 一 。关 于脓 毒 症 合 并 心 功 能 不 全 是
酚胺 ， 副交感神经末梢释放 乙酰胆碱 ， 并分别与突触后膜 或效 应器上 的肾上腺素能 和胆碱能受体 结合 ， 完成信息传递 和实
迷走神经平衡的破坏 … 。Ｔｗｉ 等” 人研 究发 现在脓 毒症 ｏｅｌ ｌ 及严重脓毒症 ， 患者 Ｈ Ｖ是减低 的 ， Ｒ 然而随病情恢复可增高 。
已证实在 心脏病病 人 ， 交感活性 占优势 。而在 Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ患
Ａｂｓｒ ｃ ： ｅ ｓｓｗｉｈ ｉｓ ｈ ｈ ｍｏ ｔｌｔ ｗａ ｎ ｉ ｔ ａ ｔ Ｓ ｐ ｉ ｔ ｔ ｉ ｒａ ｉ ｇ ｙ， ｓ ａ ｍｐｏ ａ ｔ ｔｏｏ ｙ ｏ ｅ ｔｃ ｓ ｃ ｎｄ ｍｕ ｔ ｅ ｏ ｇ ｎ ｄｙ ｆ ｃｉ ｎ ｓ ｎ ｒ ｍ ｅ ｔｒ ｍ ａｎ ｔ ｒ ｎ ｅｉｌｇ ｆｓ ｐ ｉ ｈｏ ｋ ａ ｌｉ ｒ ａ ｓｕｎ ｔｏ ｙ ｄ ｏ ．Ｉ ｅ ｉ ｓ ｐｌ ｏ ｆｔ ｅ ｅ ｒ ｈ ｆｃ ｅ ｎ ｃｉｉ ａ ａ ｅ ａｅ ｓ Ｃａ ｄｉｃ ｄ ｓｕ ｔ ｎ ｉ ｏ ｍｏ ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｅ ｓｓ， ｎ ｔ ａｈｏ ｅ ｓｓｒ ｍ ａｎ ｎ ｎｅ ｏ ｈｅ ｒ ｓ ａ ｃ ｏ ｕｓ ｓ ｉ ｒｔｃ ｌｃ ｒ ｒ ａ ． ｒ ａ ｙ ｆ ｎｃｉ ｓ ｃ ｍ ｏ ｎ ｉ ａ ｉｎ ｓｗｉｈ ｓ ｐ ｉ ａ ｄ ｉ ｐ ｔ ｇ ｎｅ ｉ ｅ ｉｓ ｉ－ ｓ
（ ｈｍｏ ｆｘｓｎｉｖｔ， Ｒ ） 研究表 明脓毒症 患者 ， Ｃ ｅ ｒｌ ｅｓｉ ｙ Ｃ Ｓ ， ｅｅ ｔｉ 以上 指 标 可发 生 显 著 的 改 变 。 ２ １ 脓毒症所致的心肌损 害 脓毒症心肌损害最显著 的特 ．
病理生理特点 。后来越来越 多的研究说明狭窄 的心率变异性
点是心肌抑制 ， 特征为收缩功 能损害 ， 心脏 扩大 、 射血 分数下 降、 对容量负荷收缩反应差 、 收缩峰值压力／ 收缩末期 容积 比 值下降等。Ｐ ｒｌ ａｒｌ ｉｏ等运用 细胞核成 像技 术检测 心脏容量 和 功能的方法证实人脓毒症 患者存在心肌抑制。在脓毒症合并 ＭＯ Ｓ患者中 ， Ｄ 仅有 ４ ％心 功能 尚正常 ， ４ ％有 泵功能 的 ０ 而 ０
２ 脓 毒 症 的 心 脏 自主 神 经 功 能 障 碍
大 量 的 研 究 表 明 ， 毒 症 患 者 存 在 心 脏 自主 神 经 功 能 障 脓 碍 ， 不 仅 可 以导 致 心 肌 的损 害 ， 而 影 响 心 功 能 ， 可 以 直 其 从 也 接 影 响 心 血 管 的活 动 。 目前 反 映 心 脏 自主 神 经 功 能 的 常 用 参
通过交感 、 交感神 经传 导 到心脏 ， 而影 响 心脏 的各 种 活 副 从
动 。心 脏 的 活 动 正 是 处 于 这 种 心 脏 外 感 觉 传 人 神 经 和运 动 传 出神 经 共 同组 成 的 长 投 射 神 经 环 路 的调 制 之 中 。心 脏 的 自主
图 １ ， ａ 管活 动 的神 经 体 液 调 节 环 路 示 意 图 【 Ｃｎ ， ， 】
ｄ ｓｕｎ ｔｏ ．Ｉ ｈｉ ｅ ｉ ｗ， ｌ ｅ ｐ ｔａｅ ｏ ｈｅ ｃ ｒ ｉ ｖ ｓ ｕａ ｕ ｏ ｏ ｃ ｃ ｎ ｒｌｍ ｅ ｈ ｎ ｓ ，ｈ ｎｆ ｓａｉｎ ａ ｄ ａｈ ｅ ｓｓ ｏ ｙ ｆ ｃｉ ｎ ｎ ｔ ｓ ｒ ｖｅ ｗｅ ｗｉｌ ｘ ａ ｉｔ ｎ ｔ ａ ｄ ｏ ａ ｃ ｌ ａ ｔ ｎ ｍｉ ｏ ｔｏ ｃ ａ ｉｍ ｔ ｅ ｍａ ｉｅ ｔｔｏ ｎ ｐ ｔｏｇ ｎｅ ｉ ｆ ｒ ｓ ｐ ｉ—ｎ ｕｃ ｄ ｃ ｒ ｉｃ ａ ｏ ｏ ｉ ｒ ｏ ｓ ｓｅ ｄ ｓｕ ｃ ｉｎ． ｅ ｓｓｉ ｄ ｅ ａ ｄ ａ ｕｔｎ ｍ ｃ ｎｅｖ ｕｓ ｙ ｔ ｍ ｙ ｆ ｎ ｔｏ Ｆｕｒｈ ｒ ｒ ｓ ｍｅ ｉ ｅ ｖ ｎｔ ａ ｕ ｅ ｎ ｓ ｐｓｓ ｉ ｕ ｅ ａ ｄ ａ ａ ｔ－ ｔ ｅ ｍｏ ｅ， ｏ ｎｔｒ ｅ ｉ ｍｅ ｓ ｒ ｓ ｉ ｅ ｉ－ｎｄ ｃ ｄ ｃ ｒ ｉｃ ｕｏ ｏｎ ｎ ｍｉ ｒ ｏ ｙ ｔｍ ｓｕｎ ｔｏ ｓｉ ｔｏ ｃ ｄ． ｅ ｈ ｐ ｏ ｐ ｏ ｉ ｈｅ ｒ ｓｓｉ ｈｅ ｐ ｅ ｅ ｔｏ ｎｄ ｔｅ ｔ ｎ ｆｓ ｐｓｓ ｏ ｃ ｎｅ ｖ ｕｓｓ ｓｅ ｄｙ ｆ ｃ ｉｎ ｗａ ｎｒ ｄｕ ｅ Ｗ ｏ ｅ ｔ ｒ ｖｄｅ ｔ ｏｙ ｂａ ｉ ｎ ｔ ｒ ｖ ｎ ｉｎ ａ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ｅ ｉ． Ｋｅ ｒ ｙ ｗｏ ｄｓ：ｅ ｓｓ； ａ ｄ ａ ｕｏ ｍ ｉ ｅ ｖ ｕｓｓ ｓｅ ｄ ｓｕ ｔｏ ａ ｏ ｏ ｃ ｎ ｒ ｏ ｓ ｓ ｓｅ ； ｌｉ ｅ ｏ ｇ ｎ ｄｙ ｆ ｎ ｔｏ ｙｎ ｒ ｍｅ ｓ ｐ ｉ ｃ ｉ ｃ ａ ｔｎｏ ｃ ｎ ｒ ｏ ｙ ｔｍ ｙ ｆ ｎｃｉｎ； ｕｔｎ ｍｉ ｅ ｕ ｙ ｔ ｍ ｍｕ ｔ ｒ ａ ｓｕ ｃｉ ｎ ｓ ｄ ｏ ｒ ｖ ｐｌ
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神经系统通过其特殊的传导通路与作用机制调控心脏 的电生
基金 项 目 ： 徽 省 临 床 医学 技 术 应 用 项 目 （ ｏ２０ Ｂ ６ ） 安 Ｎ ０ ８ ０ ３ 通讯作者 ： 俞 凤， ， 授 ， 士 生导 师 ， 究方 向： 重 病 医学 ，— 女 教 硕 研 危 Ｅ
ｍ ａ ｌ ｙ ｆ Fra Baidu bibliotek ｌ １ ＠ ｓｎ ． ｏ ｉ：ｕｅ ｇ １ ０ ｉ ａ ｃ ｎ
主 神 经 系 统 由 中枢 和周 围 两 部 分 组 成 ， 枢 神 经 系 统 部 分 由 中
高级 中枢 和延髓心 血管中枢组成 ， 高级 中枢位 于大脑半球 其
内 ， 级 中枢 在延 髓 。 心 脏 中枢 神 经 系 统 接 受 心 血 管 压 力 感 低 受器和容量感受器 （ 学感 受器 ） 化 的传 入 冲 动 ， 中 枢 整 合 ， 经
心率变异性 的减低 ， 从而说 明脓毒症 患者存在 自主神经功能 障碍 ， 并且 Ｈ Ｖ减低是其重要特征表现。之后 Ｓｅ Ｒ ｅｌ ｙ等 做 了进一步研究 ， 他们 应用非线性 的分析方 法来分 析 Ｈ Ｖ， Ｒ 得
出 结论 支持 “ 偶 联 假 说 ” 并 强 调 Ｈ Ｖ 的 改 变 是 ＭＯ Ｓ的 解 ， Ｒ Ｄ
ａｕｔ ｏｎｏ ｉ ｒ ｏｕｓ ｓ ｓ ｅ ｍ ｃ ｎｅ ｖ ｙ ｔ ｍ ｄｙｓｕｎｃ ｉ ｎ ｆ ｔｏ
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（ ｈ ｉｔｆｄ ｔ ｏ ｉｌｆＡｈ ｉ ｄ ａ Ｕ ｉ ｒｔ，ｅ ｉ ２（２ ，ｈｎ ） Ｔｅ ｒ ｉｅ Ｈ ｓ ｔ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｌ ｎ ｅ ｉ Ｈｆ ３ ２Ｃ ｉ Ｆ ｓＡ ａ ｄ ｐ ａ ｏ ｃ ｖ ｓｙ ｅ Ｄ ａ
脓 毒 症 是 以感 染 导 致 的全 身 炎症 反 应 综 合 征 为 特 征 的 临
理 活 动 使 心 脏 的 自律 性 、 肌 收 缩 力 等 发 生 改 变 。 交 感 和 副 心
床综合征 ， 它是创伤 、 烧伤 、 休克 、 染等临床 急危重症患 者的 感 严重并发症之一 ， 也是诱发脓毒性休 克 ， 多器 官功能 障碍 综合
安 徽 医 药
Ａ ｈ ｉ ｄｃｌ ｎ ｈ ｒ ａｅｔａ Ｊｕｎ ｌ ２ １ ｕ ；５ ８ ｎ ｕ ｉ ｄＰ ａｍ ｃｕｃｌ ｏｒａ ０ １Ａ ｇ１ （ ） Ｍｅ ａ ａ ｉ
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脓 毒症 心脏 自主 神 经 功 能 障 碍 研 究 进 展
余 海洋 ， 俞 凤
２ ０２ ） ３ ０ ２ （ 安徽 医科 大 学 第 一 附属 医 院 ， 徽 合 肥 安
征 （ ｕｔ ｌ ｏ ａ ｙｆｎｔ ｎｓｎ ｒ ， Ｄ ） 重 要 原 因 ， ｍ ｌｐｅ ｒ ｎｄｓ ｃｏ ｙｄｏ ＭＯ Ｓ 的 ｉ ｇ ｕ ｉ ｍｅ 其
交感神经在功能上互相依存 ， 互相协调 ， 心血管系统的稳定性 有赖于 自主神经系统张力的平衡 。交感和副交感神经的功能
活 动 通 过 神 经 末 梢 释 放 的 神 经 递 质 ， 感 神 经 末 梢 释 放 儿 茶 交
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安 徽 医 药
Ａ ｈ ｉ ｄ ａ ｎ ｈ ｒ ａｅｔａ ｏｒａ ２ １ ｕ ；５ ８ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｌ ｄＰ ａｍ ｃｕｉ ｌ ｕｎ ｌ ０ １Ａ ｇ １ （ ） ｃ ａ ｃ Ｊ
数 有 ２ 率 变 异性 （ ｅｒ Ｒ ｔ Ｖ ｒ ｂｌｙ Ｈ Ｖ 、 力 感 受 ４ｈ心 Ｈ ａ ａ ａａ ｉｔ； Ｒ ） 压 ｔ ｅ ｉ ｉ 器 敏感 性 （ ａ ｒｆｘｓｎｉｖ ｙ Ｂ Ｓ 和 化 学 感 受 器 敏 感 性 Ｂｒ ｅｅ ｅｓｉｔ， Ｒ ） ｏｌ ｔｉ