抗菌药物病例分析

一例过敏体质致抗菌药物频发过敏反应病例分析

闫虹

摘要：

引起药物不良反应的因素有药物因素、机体因素、给药方法及其他因素等。药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应。对于过敏体质的患者，临床医生要仔细询问既往史，全面了解、掌握药物的常见和少见不良反应，要随时观用药后出现的各种情况，及时考虑到不良反应的可能，提高对ADR的认识，及早诊断，及时停药并积极做出应对，减少患者的痛苦和经济负担。特别要注意的是：联合用药中每种药物都有致ADR的可能，鉴别时在停用全部药物，症状恢复正常后，要逐一试用，顺序是先试用最不易引起药物热的药物，以构成新的方案，避免长期延误治疗。

关键词：

过敏体质；抗菌药物；过敏反应；

1.病例介绍：

患者，女，50岁。发作性喘息7年，加重20余日。1天前气促、喘息明显加重，不能活动，咳嗽剧烈，痰不多，无下肢浮肿，就诊于急诊室，给予雾化吸入布地奈德、特布他林后，喘息略有减轻，为进一步明确诊治于2014年7月2日住院治疗，发病以来，患者精神、饮食差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认食物过敏史，对头孢哌酮过敏。入院查体：T：36.4℃；R：21次/分；P：82次/分； BP：120/70mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性的呼气性哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音及湿啰音。急诊化验血常规示：白细胞：12.43×109/L，中性粒细胞比78.51%，血小板278×109/L，电解质示：血钾4.00mmol/L, 血钠141 mmol/L,血氯96 mmol/L。住院后初始药物治疗方案为：抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦（4.5g Bid静脉滴注）；抗炎治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg QD静脉滴注），吸入用布地奈德混悬液（2mg Tid 氧化雾化吸入）；解痉平喘治疗：硫酸特布他林雾化溶液（2.5mg Tid氧化雾化吸入），茶碱缓释片（0.1g Bid口服），孟鲁司特钠片（10mg QD晚饭后口服），酮替芬（1mg Bid晚饭后口服），多索茶碱（0.3g QD静脉滴注）。

2014年7月3日输注哌拉西林他唑巴坦2/3时，患者出现面部、颈部潮红，全身发痒、憋胀，可耐受，输注完后，潮红情况逐渐消退，全身发痒逐渐好转。2014年7月4日在输注哌拉西林他唑巴坦五分钟后，患者再次出现全身发热，尤其是面部潮红，全身发痒难耐，急停哌拉他唑巴坦，一小时后，患者全身发热发痒情况渐好转。考虑是哌拉西林他唑巴坦过敏所致，遂换用氨曲南2g Bid 静脉滴注。2014年7月5日在输注氨曲南半瓶后，患者再次出现全身发热、发痒，皮肤发红，考虑是氨曲南过敏反应所致，遂停氨曲南，改用夫西地酸，0.5g Bid 静脉滴注。患者全身发热发痒情况在停用氨曲南后渐好转。2014年7月7日患者气促较前明显好转，查体：双肺呼吸音粗，偶闻及散在的呼气性哮鸣音。患者输注手臂部出现散在的皮疹，并有出血点。胸部X线检查未见异常，胸部彩超正常。密切观察患者病情变化。2014年7月8日患者仍觉皮肤发痒，患者四肢散

在皮疹，且出血点增多，考虑与使用夫西地酸有关，结合患者肺部感染好转，遂停用抗菌药物，观察患者病情变化。2014年7月10日患者偶有气促，无咳嗽、咳痰，精神、食欲好，皮肤散在皮疹渐好转。2014年7月12日患者皮肤散在皮疹消失，四肢出血点渐消退。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，考虑患者目前病情稳定，予以出院。

2.讨论：

引起药物不良反应的因素有：药物因素，如药物的药理作用、药物之间的相互作用以及药物附加剂的影响等；机体因素，如年龄、性别、生理状态等；给药方法及其他因素，如环境、生活、饮食习惯等。药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应。药物不良反应的评定方法要遵循五条原则：①用药与不良反应的出现有无合理的时间关系②反应是否符合该药已知的不良反应类型③停药或减量后，反应是否消失或减轻④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应⑤是否可用患者病情的进展、其他治疗等影响来解释。

由于呼吸道感染可能诱发重度哮喘，呼吸道和肺部感染的严重程度与哮喘的严重程度呈正比例关系，所以对于合并感染的支气管哮喘的治疗应更为积极，应尽早使用抗生素。抗生素的应用应该足量、足疗程。必要时可联合应用抗生素。应选择对革兰阴性杆菌敏感的喹诺酮类和β内酰胺类抗生素。患者入院急查血细胞分析，示白细胞增高，提示可能有感染存在，遂给予经验性抗感染治疗，选择了可以覆盖呼吸道感染常见致病菌—肺炎链球菌、流血嗜血杆菌等的的β内酰胺类抗菌药物。

抗感染治疗过程中，先后在皮试阴性的前提下使用哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、夫西地酸。在使用哌拉西林他唑巴坦时出现全身发热，尤其是面部潮红，全身发痒难耐，考虑是哌拉西林他唑巴坦不良反应所致。根据2010版临床用药须知：哌拉西林他唑巴坦较常见的不良反应（≧1%）有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，皮疹，静脉炎，较少见的不良反应（﹤1%）有发热、眩晕、口腔念珠菌感染，偶可发生过敏性休克，一过性的肝酶升高、白细胞减少等。患者两天使用哌拉西林他唑巴坦时，均在输注较短时间内出现全身发热、发痒的情况，停药后，症状缓解，符合不良反应的评定原则的前四条原则，遂很可能的认为是哌拉西林他唑巴坦所致的全身发热、发痒，遂停用，改用氨曲南。氨曲南与青霉素类、头孢类等其他β内酰胺类交叉过敏反应的发生率低，且与哌拉西林他唑巴坦抗菌谱大致相同，但患者再次出现了全身发热、发痒，皮肤发红，考虑是氨曲南过敏不良所致。氨曲南不良反应少见而轻微，较常见的不良反应有：静脉炎，注射部位肿胀、疼痛或不适，恶心，呕吐，皮疹以及血清氨基转移酶升高等。患者使用氨曲南出现全身发热、发痒，皮肤发红，停药后，症状缓解，符合不良反应的评定原则的前三条原则，遂认为可能是氨曲南所致的全身发热、发痒，遂停用氨曲南，改用夫西地酸，0.5g Bid 静脉滴注（夫西地酸主要是用于治疗葡萄球菌属，未能覆盖引起呼吸道感染的常见G-菌，个人认为此处换用夫西地酸是不合理的）。夫西地酸静脉滴注常见的不良反应为局部疼痛、静脉炎等，偶见严重过敏反应、皮疹等。患者使用夫西地酸出现了输注手臂部出现散在的皮疹，并有出血点，考虑是夫西地酸不良反应所致，符合不良反应的评定原则的第一、三条原则，同时综合患者病情，患者病情好转，遂停用抗菌药物。

患者使用抗菌药物频繁出现不良反应，一方面考虑是药物本身所致不良反应；另一方面，患者使用抗菌药物屡次出现过敏反应，考虑可能是患者本身体质