腰椎间盘病变分型及影像学诊断

2020/7/17
终板炎
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椎间盘突出症定义：
外科学定义：因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核 突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合 征，以L4/5、L5/S1发病率最高，约占90%。
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发 生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活 中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容 易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里 向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂 隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此 基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外 伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均 可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已 变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤 维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或 马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢 痛，以及神经功能损害的症状与体征。
3、韧带内退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增 加，出现纤维增生、硬化、钙化、骨化，多见于 前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。
4、椎体骨骼改变：椎间盘变性可引起相邻椎体发生 骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生肥大等。
5、继发性改变：上述诸结构的退行性变可引起椎管、 椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱等。
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• 关节
椎骨间的关节有关节突关节、钩椎关节（颈椎）、腰 骶关节、骶尾关节和尾骨间关节等。
关节突关节：由相邻关节突关节面构成，各关节囊松 紧不一，颈部松弛易脱位，腰部紧而厚。关节被前方的 黄韧带和后方的棘间韧带所加固，可参与构成椎间孔的 后壁；其前方与脊神经根相邻。上位腰椎的关节突关节 面呈矢状位，而下位呈冠状位，特别是第5腰椎关节突 关节面的倾斜角度变化较大，两侧常不对称。
腰椎间盘病变
解剖
• 椎体
呈短圆柱形，前面略凸，后面稍凹（轴位）；上、 下面平坦，其周缘光滑，中央部较粗糙，有椎间 盘附着。椎体是负重结构，自上而下逐渐增大， 至第一骶椎后又逐渐缩小。椎体主要由骨松质构 成，表面的骨密质较薄。椎体的骨松质主要由红 骨髓充填，随着年龄的增长逐渐减少，故MR信 号强度随年龄有相应的变化。
纤维环膨出示意图
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纤维环膨出
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椎间盘见气体密度影，形成真空征
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椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下 骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘形 成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关 节内积气。
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• 韧带
包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、 棘间韧带和横突间韧带。
黄韧带位于相邻椎弓板之间，厚约：2-4mm， 由黄色弹力纤维构成，几乎充满整个椎弓间隙；呈 阶段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄韧带向前外侧 延伸至关节突关节的内侧，可加固关节囊；其外侧 构成椎间孔的后壁。在横断面上黄韧带呈“V”型， 位于椎弓板的内侧。随年龄的增长，黄韧带可出现 增生、肥厚，常导致腰段椎管狭窄，压迫马尾而引 起腰腿痛。
关节突关节面上附有一层软骨，随年龄增长逐渐变薄， 关节面下的骨质也出现不规则增厚、硬化。
• 椎管
由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连接而成。上接枕骨 大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓及 其被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织等。
(1)、椎管壁：椎管是一骨纤维通道，其前壁为椎体 后缘、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓板、黄韧 带和关节突关节，两侧壁是椎弓根和椎间孔。构 成追管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、 椎间盘突出和黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔 变形或狭窄，压迫其内容而产生一系列症状。
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脊柱病变
• 1、脊椎退行性变 • 2、椎间盘突出 • 3、椎管狭窄
• 脊椎退行性变：包括椎间盘、椎间关节、 韧带和椎体等的退行性变，以下位颈椎及 下位腰椎最易受累。
1、椎间盘退行性变包括：
纤维环退变：多发生于20岁之后，出现网状、 玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可 有钙盐沉着；
• 椎间盘
(1)结构：
是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，共23个（寰 枢关节除外）。由髓核、纤维环、透明软骨终板和 sharpey纤维组成。
髓核为柔软而富有弹性的胶状物质，位于椎间盘 中心的稍后方，主要由软骨基质和胶原纤维构成。 纤维环是一系列呈同心圆排列的纤维板层结构，围 绕髓核形成并不十分完整的环；纤维环的前份厚， 后份较薄，故髓核易向后或后外突出而压迫椎管内 的脊髓或椎间孔内的脊神经根。透明软骨终板是椎 体的上、下软骨面，形成髓核的上、下界，与相邻 椎体分隔。Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层， 主要由胶原纤维构成。
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(2)特点：
腰椎间盘最厚，椎间盘与相邻椎体高度约为1:2， 在矢状层面上腰椎间盘向上、下膨出，其前、后 端较大，稍内有一缩窄，整体上犹如横置的花瓶。 腰椎间盘厚度自上而下有渐增的趋势（L5\S1除 外），且其前缘均高于后缘；后缘正常时平直或 轻度后凸，与硬膜囊之间有丰富的硬膜外脂肪。
(2)、椎管的形态：
在横断面上，各段椎管的形态和大小不完全相同。
腰段椎管形态各异，第1、2腰椎管的横断面多呈圆形 或卵圆形，其横径大于或等于前后径；第3、4腰椎 管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第5 腰椎管呈三叶形。CT测量前后径正常值为：1525mm。
(2)、侧隐窝：位于椎管的外侧部，是椎管最狭窄的 部分，L5\S1处最明显。侧隐窝的前壁是椎体的 后外侧部，后壁为上关节突和黄韧带，外侧壁是 椎弓根内面，向下外延续于椎间孔，内有腰神经 根通过，也是神经根至相应椎间孔的通道。
椎体后缘至上关节突前缘的距离为侧隐窝的前 后径，正常值为3-5mm，小于2mm为狭窄。
正常椎间盘CT、MR表现
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正常L2/3椎间盘—后缘向前深凹
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正常L3/4椎间盘—后缘向前浅凹
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正常L4/5椎间盘—后缘平直
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正常L5/S1椎间盘—后缘向后浅凸
髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、 碎裂、有时可出现气体（真空现象）和钙化。
2、椎间关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导 致的椎间关节异常活动和失稳所致。早期表现为 损伤性滑膜炎，随之出现关节软骨损伤，关节间 隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部 骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节 内积气。