3第三节 出血性疾病病人的护理

其他因素
ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测 本病发病可能与雌激素有关。雌激素可能有抑制 血小板生成和（或）增强单核—吞噬细胞系统对 与抗体结合之血小板吞噬的作用。
（二）临床表现
1.急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急 骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀 点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、舌及口腔黏 膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内 脏出血等，颅内出血是ITP致死的主要原因。 病程多为自限性。
免疫因素
免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因： ① 正常血小板输入ITP患者体内，其自下而上 期明显缩短（12~24小时），而ITP患者血小板在正 常血清或血浆中，存活时间正常（8~10日），提示 患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。 ② 80%以上ITP患者血小板表面可检测到抗体, 称为血小板相关抗体（PAIg），多为IgG。 ③ 糖皮质激素近年来开展的血浆置换、静注丙 种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效。
肝、脾的作用
① 脾是ITP患者的产生部位；② 与PAIg或IC 结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾 时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留 时间及被单核—吞噬、清除的可能性。肝在血小 板的破坏中有与脾类似的作用。
遗传因素
HLA-DRW9 及 HLA-DQW3 阳 性 与ITP密 切 相关的事实表明，ITP的发生可能受基因调控。
2.慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。主要表 现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等，严重内脏出 血少见，月经过多常见或为惟一的表现。
急性型ITP和慢性型ITP的临床特点
特点
急性型ITP
慢性型ITP
年龄 性别 起病 发病前感染史 出血 病程 自发缓解 E 或LC增多 血小板计数 巨核细胞
儿童，2-6岁多见
案例导入
患者女性，35岁。反复发生皮肤瘀 点、瘀斑和牙龈出血多年，月经量明 显增多，为此感到焦虑不安而入院检 查。血红蛋白90g/L，红细胞 6.0×1012/L，血小板60×109/L。 问题：①该患者可能发生了什么情况？
②怎样对该患者进行护理？
学习目标
1、能准确判断特发性血小板减少性紫癜。 2、能为特发性血小板减少性紫癜的患者提出
型比例增多，血小板形成减少
(三)辅助检查
1.血象：血小板计数，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50×109／L左右；
2.骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细 胞发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞显著 减少。 3.其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块 收缩不良；血小板生存时间明显缩短。 4.PAIg
量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注，好转后改口服，待 血小板升至或接近正常后，逐渐减量（每周减5mg）， 最后以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月
2.脾切除的适应症
• 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效 • 泼尼松维持量每日需大于30mg • 有糖皮质激素使用禁忌症 • 51Cr扫描脾区放射指数增高
成人，20-40岁多见
无差异
F:M=4：1
急骤
缓慢、隐匿
前1-3周常有上感
通常无
紫癜、粘膜和内脏出血
以皮肤黏膜出血为主，月经多
2-6周
长，可至数年
自限性，多可自愈
少见，有反复发作的倾向
常见
少见
常<20×109/L
30~80×109/L
N或增多，体积小，幼稚型比 增多或N，胞体大小正常，颗粒
例增高。无血小板形成
2.方法： 单采血小板输注
• 静脉注射丙种球蛋白 • 血浆置换 • 大剂量甲泼尼松龙，可通过抑制单核-巨噬细
胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用
二、主要护理诊断及合作性问题
1.组织完整性受损 2.有感染的危险 3.潜在并发症：颅内出血。
三、护理措施
• 1、 一般护理 血小板计数低于20×109／L或 有严重出血者，应绝对卧床休息。急性发作期， 应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引 起出血。饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮 食为主，避免进食粗、硬、粗糙食物及油炸或 有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发 消化道出血。多食含维生素C的食物。
三、护理措施
判断依据
• 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 • 多次检查血小板计数减少 • 脾不大或轻度大 • 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 • 具备下列五项中任何一项
A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效 C.PAIg阳性 D .PAc3阳性 E.血小板生存时间缩短
1.糖皮质激素：首选药物
1. 作用机制 • 减少生成及减少抗原抗体反应 • 抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏 • 改善毛细血管统透性 • 刺激骨髓造血及血小板向外周的释放 2.剂量和用法 • 常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情严重者用等
3.免疫抑制剂治疗适应症
• 糖皮质激素或切脾疗效不佳者 • 有使用糖皮激素或切脾禁忌症 • 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖
皮质激素的用量 • 常用药物：长春新碱---最常用，除免疫
抑制外，还可能有促进血小板生成及释 放。环磷酰按、硫唑嘌呤
4.急症处理
1. 适用于：血小板低于〈20X109/L；出血严重、 广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实 施手术或分娩者。
（一）健康史 • 感染 • 免疫因素 • 肝脾的作用 • 遗传因素 • 其他因素
细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系
• 80%的急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感 染史
• 慢性ITP患者，常因感染而致病情加重 • 部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并
证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿 命呈负相关。
正确的护理诊断。 3、能为特发性血小板减少性紫癜的患者提供
正确护理措施及健康指导。
第三节 出血性疾病病人的护理
特发性血小板减少性紫癜患者的护理 （ITP）
一、判断特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜(ITP)认知：是一种因血 小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的的出 血性疾病。
临床特征：广泛皮肤、黏膜及内脏出血，骨髓巨核 细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血 小板自身抗体出现等。 急性型---多见于儿童 慢性型---好发于40岁以下的女性， 女：男约为4：1