多发伤的概念、诊治流程和处理

多发伤的概念、诊治流程和处理

多发伤是在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。

病例分享讨论

患者男，45岁，半小时前行走时被汽车撞到，于2016年1月7日下午2时10分救护车护送入我院急诊科。

查体:血压125/80mmhg，，脉搏92次/min，呼吸26次/min，氧饱和度97%。患者平卧位，神志清，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤挫伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧清音心率98次/分，心律齐。腹平坦，左上腹肌紧，压痛，无明显反跳痛，肠鸣音1-2次/分，耻骨联合处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉/运动功能正常，巴彬斯基氏征未引出。

急诊处理：

安置病人，吸氧，心电监护监测，建立静脉通路。

病情变化：

患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃容物，心电监护显示血压105/80mmhg，心率110次/分，氧饱和度84%。

目前诊断：

右侧肋骨骨折，右侧液气胸待排，骨盆骨折待排，四肢软组织伤

（不排除创伤后脏出血，恶心/呕吐患者须警惕颅脑损伤，指氧饱和度突然明显降低，需警惕误吸。）

急诊处置：

即刻开放气道，气管插管，密切心电监护监测，建立两路静脉通路，深静脉留置，立即完善相关检查，如CT,X线，床边B超，血常规，血型，凝血功能，术前免疫四项，肝肾功能，电解质等。请脑外,心胸，普外，泌尿外科及骨科会诊。

病情变化:

患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至98%，血压110/75，心率115次/分。告知家属病情严重程度，患者生命体征稍平稳后护送行CT检查。

行CT后返回约15min，患者血压85/60mmhg，心率125次/分，氧饱和度93%。

辅助检查：

血气分析：PH7.19，二氧化碳分压：41mmhg，氧分压：54mmhg，碱剩余：-7.2mmol/L，碳酸氢根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。

血常规：白细胞计数：20.6*10^9,血红蛋白60g/L,红细胞压积：0.232血型：“O”RH- CT示：两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧多发肋骨骨折，横突骨折（左侧L1-4），耻骨骨折可疑，脾被膜下破裂，颅骨骨折

诊断：

1、多发伤

两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧肋骨骨折，横突骨折，脾被膜下血肿，颅骨骨折，骨盆骨折，多处皮肤挫裂伤

2、创伤失血性休克

处理：

1、血气胸的处理多数情况下，须先行胸腔闭式引流术，置后一次引流血量>1000-1500ml,或3

小时引流血量>200ml/h,应开胸探查。

2、可疑骨盆骨折/脊柱骨折/肋骨骨折的处理先卧床制动，骨盆固定，后期手术治疗

3、脾脏被膜下破裂的处理卧床制动密切观察生命体征变化，必要时手术治疗

4、休克的液体复

a.

建立有效的静脉通路，快速补液，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。

b.

c.

小剂量高渗盐水(7.5%NS200ml)在休克早期有较好的复效果

d.

e.

胶体液：全血血浆白蛋白

f.

留置导尿，记出入量

5、定时评估患者生命体征意识及必要辅助检查

转运前准备

1.

准备转运箱、氧气及心电监护仪、呼吸气囊

2.

3.

通知相关科室，通知电梯工作人员。

4.

5.

静脉通路、尿管，胸腔闭式引流管在位通畅

6.

7.

告知签字医护陪同

8.

转运注意事项

1.

密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。

2.

3.

在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖。

4.

5.

给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。6.

7.

患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。

8.

9.

一、概述

多处伤

同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。

合并伤

两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。

复合伤

两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等

联合伤

指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。

多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准

1、颅脑创伤

颅血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）

2、颌面创伤

颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）

3、颈部创伤

颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）

4、胸部创伤

多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→缺乏氧代→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）

5、腹部创伤

腹腔大出血、脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）

6、骨盆部创伤

骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。

7、泌尿系创伤

肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）

8、脊柱创伤

脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。

9、肢体创伤

四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤

广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）

凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。

尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISS计分≥16分。

目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（abbreviated injury score，AIS）和创伤严重度评分法（injury severity score，ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订，最新版本为AIS-2005版。

ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤；④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤。